중국 의료보험 당국이 지난해 의료보험 사기와 부정행위에 대한 관리·감독을 강화하면서 342억 위안(약 7조2422억원)의 의료보험 기금을 환수한 것으로 나타났다. 보험사기 혐의로 체포된 범죄혐의자도 1만명을 넘어서는 등 의료보험 재정 누수를 막기 위한 단속이 지속되고 있다.
중국 국가의료보장국은 지난달 16일 '2025년 전국 의료보장사업 발전 통계공보'(이하 통계공보)를 발표했다. 통계공보에 따르면 2025년 중국 의료보장사업은 개혁 심화와 의료보장 제도 체계 완비, 의료보장 수준 제고, 관리서비스 개선 등을 중심으로 발전한 것으로 나타났다.
2025년 말 기준 중국의 기본의료보험 가입자는 13억3069만명으로 전체 인구의 95%가 의료보험에 가입한 것으로 집계됐다. 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 나뉘며, 직장가입자는 3억8856만명으로 전년 대비 908만명 증가했고 지역가입자는 9억4213만명으로 2081만명 감소했다.
같은 기간 기본의료보험(생육보험 포함) 기금 수입은 3조5921억 위안, 지출은 3조55억 위안으로 집계됐다. 연간 기금 잔액은 5258억 위안이다. 생육보험 관련 지급금 수령자는 연인원 3574만명, 지급금 총액은 1394억 위안으로 나타났다.
의료보험 지출 방식 개혁도 지속됐다. 중국은 2019~2021년 3년간 시범사업을 실시한 데 이어 2022~2024년 추가 행동계획을 추진하면서 질병·사고 분류에 따른 의료보험 지출 방식을 지역과 의료기관별로 정비해 왔다. 그 결과 2025년 질병·사고 분류 방식에 따라 의료보험금을 지급받은 사람은 전체 퇴원환자의 91.8%에 달했다.
의료보험 서비스 이용도 온라인과 지역 간 진료를 중심으로 확대됐다. 2025년 온라인을 통해 전원(轉院)을 신청한 사람은 연인원 172만4000명으로 전년보다 8.6% 증가했다.
일반 외래·응급진료와 만성질환·특정질환 외래진료, 입원진료 등을 포함해 지역 경계를 넘어 진료받은 사람은 연인원 4억7300만명으로 집계됐다. 이 가운데 직장가입자가 2억9300만명, 지역가입자가 1억8000만명을 차지했다.
특히 의료보험기금 관리·감독 분야에서는 부정수급과 보험사기에 대한 단속 성과가 두드러졌다.
2025년 중국 의료보험 시스템을 통해 환수한 의료보험 기금은 342억 위안에 달했다. 이 가운데 의료보험 업무 대행기관으로부터 환수한 금액이 278억 위안, 기타 기관과 개인으로부터 환수한 금액이 64억 위안이다.
보험사기 혐의가 적발된 의료기관은 1626곳으로 집계됐으며, 의료보험 계약을 위반한 의료기관에 대한 처벌 건수는 47만1700건에 달했다. 공안기관과 공동으로 처리한 사건은 3776건이며, 보험사기 혐의로 체포된 범죄혐의자는 1만357명으로 나타났다.
의료보험 가입자의 진료비와 의약품 구입비 부담을 낮추기 위한 제도 개선도 추진됐다.
중국은 직장가입자의 일반 외래진료를 개인계정 중심에서 통합기금 중심으로 개편해 보장 범위를 넓히고, 개인계정의 사용 범위를 가족 등 가까운 친족까지 확대했다. 아울러 기존 성(省) 단위로 제한됐던 개인계정 자금의 사용 범위도 전국으로 확대 허용했다.
2025년 한 해 동안 직장가입자의 개인계정 사용 건수는 연인원 4억6400만건, 사용액은 688억 위안으로 집계됐다. 이 가운데 성(省) 경계를 넘어 사용된 금액은 3억 위안에 달했다.
한편 중국이 시범사업으로 운영해 온 장기요양보험 제도도 지난해부터 전국 단위로 정식 운영되기 시작했다. 2025년 장기요양보험 가입자는 3억855만명이며, 보험 혜택을 받은 사람은 193만명이다.
