9월 10일 이후 발생한 교통사고로 염좌·타박상을 입은 경상환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료를 이어가려면 자동차손해배상진흥원(이하 자배원)이 위촉한 의료진의 판단을 받아야 한다. 정부는 일부 과잉진료와 보험금 누수를 줄이겠다는 입장이지만, 환자단체는 현행 상해등급 체계와 서류 중심 심사가 환자의 실제 상태를 제대로 반영하지 못할 수 있다며 반발하고 있다.
국토교통부(국토부)는 지난 4일 국무회의에서 '자동차손해배상 보장법' 시행령 개정안이 의결됐다고 밝혔다. 개정 시행령은 9월 10일 이후 발생한 교통사고부터 적용된다.
이른바 '8주룰'로도 불리는 새 제도의 적용 대상은 상해등급 12~14급 가운데 염좌나 타박상을 입은 환자다. 척추염좌, 팔다리 관절의 근육·힘줄의 단순 염좌, 갈비뼈 골절 없이 통증을 동반한 흉부 타박상 등이 포함된다. 이들이 8주를 넘겨 치료를 계속하려면 진단서와 진료기록 사본 등 관련 서류를 보험사나 자동차 공제조합(공제조합)에 제출해야 한다.
보험사와 공제조합이 환자로부터 제출받은 자료를 자배원에 보내 추가 치료 필요성에 대한 검토를 요청하면, 자배원은 검토 결과를 환자와 보험사·공제조합에 통보한다. 환자가 결과에 이의가 있으면 직접 또는 보험사 등을 거쳐 공제분쟁조정분과위원회에 재심의를 신청할 수 있다.
검토에 필요한 진단서 등 발급 비용과 검토가 완료될 때까지 발생한 (지연)치료비는 보험사와 공제조합이 부담한다. 그동안 공제조합이 부담하지 않았던 치료 연장용 진단서 발급 비용도 시행일 이후에는 공제조합이 부담한다. 다만 임산부와 만 7세 이하 영유아는 별도의 검토 없이 치료를 계속할 수 있다.
자배원은 심사용 전산시스템을 구축하고 종합병원 근무경력 10년 이상인 의과·한의과 전문의 약 200명을 심사위원으로 위촉할 계획이다. 제도 시행 이후에는 분기마다 검토 결과를 분석해 적용 대상과 심사 기준 등을 보완하기로 했다.
국토부는 2019년 155만4000명이던 자동차보험 경상환자가 2024년 148만8000명으로 연평균 0.9% 줄었지만, 같은 기간 관련 치료비는 1조원에서 1조4100억원으로 연평균 7.0% 증가했다고 설명했다. 국토부는 의료진이 장기 치료의 필요성을 별도로 판단하면 과잉진료에 따른 보험금 지출이 줄어 가입자의 보험료 부담도 낮출 수 있을 것으로 보고 있다.
반면 자동차보험환자치료권익연대(자보연)는 현행 상해등급이 환자의 실제 증상과 치료 필요성을 충분히 반영하지 못한다고 주장했다. 자보연은 지난 2일부터 3일까지 이틀간 청와대 사랑채 앞에서 개정안의 국무회의 상정을 저지하기 위한 '자동차보험 8주 치료 제한·향후치료비 폐지 강행 규탄 집회'를 진행했다. 자보연은 뇌진탕이나 사고로 악화된 추간판탈출증, 힘줄 부분 파열·연골 손상 환자까지 경상환자로 분류될 수 있어 상해등급 체계 개선이 우선이라는 입장이다.
자보연은 8주 기준의 의학적 근거가 부족하고, 서류만으로 주관적 통증과 기능 저하를 판단하기 어렵다고 지적했다. 또 자배원의 심사 비용을 보험사가 부담하는 구조에서는 독립성과 공정성 논란이 생길 수 있다고 주장했다.
또한 자보연은 이의제기 결과가 나올 때까지 기존 지급보증의 유효기간이 유지되더라도, 1차 심사에서 치료 필요성을 인정받지 못한 환자에게는 실질적인 치료 공백이 발생할 수 있다고 우려했다.
장기 치료가 인정되지 않으면 자동차보험이 부담해야 할 비용이 건강보험 재정이나 환자 개인에게 이전될 가능성도 있다고 봤다. 자동차보험 손해율 상승에는 인적담보 치료비뿐 아니라 보험료율 인하와 물적담보 손해액 증가 등 여러 요인이 작용하는 만큼, 환자 치료 제한을 우선적인 대책으로 삼아서는 안 된다는 주장이다.
이에 대해 자배원 관계자는 "검토 및 이의제기 심의를 담당하는 전문의 인력풀은 자배원 소속이 아니라 양·한방 전문의학회가 추천한 종합병원 경력 10년 이상의 전문의로 구성된다"며 "관련 절차와 인원 구성도 정부·의료계·소비자계·보험계가 참여한 관계기관 협의체를 통해 결정해 심사의 독립성과 공정성을 확보했다"고 설명했다.
한편 이번 시행령 개정은 금융감독원의 '보험업감독업무시행세칙' 개정과 함께 추진된다. 시행세칙 개정안에는 중상환자에게만 향후치료비를 지급하는 내용이 담겼다.
정부는 두 제도를 통해 실제 치료 중심의 자동차보험 보상체계를 마련한다는 방침이지만, 제도 시행을 앞두고 상해등급 분류의 정확성과 심사 기준, 이의제기 기간 중 치료비 처리 방식 등을 둘러싼 논란은 이어질 전망이다.
