의사협회 통한 ‘제3의료자문’ 길 열려… 2분기부터 시범운영
다음은 2차 편집한 기사입니다.
오는 2분기부터 소비자가 보험금 지급과 관련해 보험사와 이견이 있을 경우, 대한의사협회를 통해 제3의료자문을 받을 수 있게 된다. 다만 분쟁이 가장 빈번한 ‘실손의료보험’은 이번 대상에서 제외되며, 뇌·심혈관 질환 등 일부 ‘정액형 보험’에 한해 우선 적용된다.
금융감독원과 대한의사협회는 4일 오전 서울 영등포구 금융감독원 본원에서 이 같은 내용을 골자로 하는 ‘보험금 관련 제3의료자문의 신뢰성 제고를 위한 업무협약’을 체결했다. 이번 협약은 그동안 보험사가 자문기관을 선정하는 구조로 인해 발생했던 ‘자문 결과의 객관성 및 중립성 논란’을 해소하기 위해 마련됐다.
이번 제도의 핵심은 소비자가 직접 대한의사협회를 자문기관으로 선택할 수 있다는 점으로, 소비자가 보험사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기할 경우 상호 협의 하에 대한의사협회에 자문을 의뢰할 수 있다.
하지만 모든 보험금 분쟁에 적용되는 것은 아니며, 대상은 실손보험을 제외한 정액형 보험으로 한정된다. 구체적으로는 ▲뇌·심혈관 질환 ▲정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건에 대해 시범적으로 실시된다.
절차는 소비자가 대한의사협회를 자문기관으로 선택하면 보험사가 대한의사협회에 자문을 의뢰하는 방식으로 진행되며, 대한의사협회는 특정 병원이나 의사에 편중되지 않도록 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의를 배정한다.
대한의사협회는 이를 위해 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의로 구성된 ‘의료자문단’을 진료과별로 5인 이상 구성해 운영할 계획이다.
자문 비용은 보험사가 전액 부담한다. 자문 결과 보험금이 감액되거나 지급되지 않을 경우 보험사는 소비자에게 결과를 반드시 설명해야 하며, 소비자가 요청할 경우 자문 결과서(회신서)를 제공해야 한다.
양 기관은 올해 1분기 중 세부 절차를 확정하고, 2분기와 3분기에 걸쳐 6개월간 시범운영을 진행한다. 이후 제도의 실효성을 점검해 4분기부터 자문 대상을 점차 확대하고 전산 시스템을 구축해 본격적으로 시행할 방침이다.
이찬진 금융감독원장은 “의료자문은 보험금 분쟁 발생 시 중요 판단근거이나, 그간 보험사 중심으로 자문기관이 선정되는 구조로 인해 객관성에 대한 보험소비자의 신뢰가 저하됐다”며 “이번 협약으로 의료자문이 보험사 중심에서 소비자 중심으로 전환하는 중요한 계기가 될 것”이라고 전했다.
