이달 1일부터 4세대 실손의료보험(이하 실손보험) 가입자의 5세대 실손보험 재가입이 시작됐다. 4세대 실손보험은 2021년 7월 1일 출시 당시 재가입 주기가 5년으로 설정된 바 있다. 이에 따라 2021년 7월 가입자부터 5세대 상품으로의 재가입 시점이 순차적으로 도래하게 된다.
주목할 점은 비급여 특약이 중증과 비중증으로 분리돼 중증 비급여 보장은 유지·강화되는 반면, 비중증 비급여는 보장한도가 줄고 자기부담률이 높아진다는 것이다. 이에 5세대 재가입 대상자는 최근 비급여 이용 내역과 향후 체외충격파치료·비급여 주사제·자기공명영상진단(MRI) 이용 가능성, 특약별 보장 범위를 살펴볼 필요가 있다.
지난 5월 6일 출시된 5세대 실손보험은 비급여를 암·뇌혈관·심장질환과 희귀난치성질환 등 '중증 비급여'와 나머지 '비중증 비급여'로 구분한다. 4세대가 비급여를 하나의 특약으로 보장한 것과 달리, 5세대 가입자는 급여 주계약만 가입하거나 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약 가운데 하나 또는 모두를 선택할 수 있다.
중증 비급여 특약은 4세대 비급여와 동일하게 상해와 질병 각각 연간 5000만원의 보장한도와 자기부담률 30%를 유지한다. 아울러 상급종합병원이나 종합병원 입원 시 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분을 실손보험에서 보장하는 자기부담금 상한이 신설됐다.
반면 비중증 비급여는 연간 보장한도가 5000만원에서 1000만원으로 줄고 자기부담률은 30%에서 50%로 높아졌다. 통원 시에는 보장 대상 의료비의 50%와 5만원 가운데 큰 금액을 가입자가 부담한다. 비급여 MRI 보장한도도 연간 300만원에서 200만원으로 축소됐다. 비급여로 남아 있는 근골격계 물리치료와 체외충격파치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등은 비중증 특약의 보장 대상에서 제외됐다.
다만 도수치료는 이달부터 본인부담률 95%의 관리급여로 전환돼 실제 보장 수준을 확인해야 한다. 5세대는 급여 통원 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하는데, 도수치료를 통원으로 받으면 실손보험금이 건강보험 본인부담금의 약 5%에 그칠 수 있다. 입원으로 치료받은 경우에는 급여 입원 기준에 따라 자기부담률 20%가 적용된다.
급여 입원 자기부담률은 4세대와 같은 20%다. 급여 통원은 보장 대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 적용한 금액과 보장 대상 의료비의 20%, 최소 자기부담금 1만~2만원 가운데 가장 큰 금액을 가입자가 부담한다. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비는 새로 보장하는데, 다만 임신·출산은 분만예정일로부터 280일 이전에 실손보험에 가입한 경우, 발달장애는 태아 상태에서 가입한 경우 보험나이 18세까지 보장한다.
보험료는 4세대보다 낮다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 4세대 대비 약 30% 저렴할 것으로 예상했다. 급여 주계약과 중증 비급여 특약만 가입하면 4세대 보험료의 약 50% 수준으로 낮아질 수 있다. 다만 비중증 비급여 이용이 잦은 가입자는 보험료 절감액보다 자기부담 증가액이 더 클 수 있어 의료 이용 성향을 함께 따져봐야 한다.
보험사는 과거 보험금 청구나 사고 이력을 이유로 재가입을 거절할 수 없다. 장기 입원이나 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존 계약이 우선 연장돼 보장 공백이 발생하지 않는다. 이후 가입자와 연락이 닿으면 재가입 절차를 거쳐 당시 판매 중인 상품으로 변경된다.
한 손해보험사 소속 설계사는 “4세대 실손 가입자의 재가입이 시작됐지만 아직 현장에서 체감되는 소비자 반응은 크지 않다”며 “가입자가 병원을 이용한 뒤 예상보다 적은 보험금을 받으면 관련 문의가 늘어날 가능성이 있다”고 말했다.
이어 “2013년 4월 이후 판매된 일부 2세대 실손도 15년의 재가입 주기가 끝나는 2028년부터 순차적으로 재가입 시점을 맞는다”며 “기존 10~20% 수준이던 자기부담률이 비중증 비급여에서는 50%로 높아질 수 있어 이때 소비자 문의가 더 많을 것으로 예상한다”고 설명했다. 그는 “앞으로 실손보험은 병원비 전액을 보전하는 상품이 아니라 필요한 치료비의 일부를 보장하는 상품이라는 점을 안내하고 있다”고 덧붙였다.
