최근 실손의료보험(실손보험) 가입자들에게 도수치료와 체외충격파 치료의 보험금 심사기준이 달라진다는 안내문자가 잇따라 발송되고 있다. 안내문에는 도수치료는 주 2회·연간 15회를 원칙으로 하고 예외적으로 최대 24회까지 인정하며, 체외충격파는 부위당 6회·연간 12회·주 1회를 기준으로 심사한다는 내용이 담겼다.
이번 문자는 단순한 상품 안내가 아니다. 금융감독원은 보험사가 보험금 심사기준을 소비자에게 불리하게 변경할 경우 알림톡·앱(App) 푸시·문자메시지 등 2개 이상의 채널로 개별 안내하고 홈페이지에도 공시하도록 했다. 변경된 기준은 안내 후 최소 3영업일이 지나야 시행할 수 있다. 이 제도는 실손보험 등 분쟁이 많은 상품에는 2026년 5월 6일부터 변경됐고, 일반 보험상품에는 6월 22일부터 확대됐다.
다만 보험사가 보낸 안내문은 보험계약이나 약관을 변경하는 통지와는 성격이 다르다. 약관과 법률에 따라 보험금 지급 여부를 결정하기 위한 내부 심사기준 변경을 미리 알리는 감독상 사전안내다. 따라서 문자를 받았다는 이유만으로 약관상 보장 대상이 곧바로 제외되는 것은 아니며, 실제 지급 여부는 가입 약관과 치료 목적, 의학적 필요성, 변경 기준의 시행일을 함께 살펴야 한다.
도수치료는 의료제도 자체가 달라졌다. 보건복지부는 7월 1일부터 도수치료를 기존 비급여에서 관리급여로 전환했다. 가격은 1회 4만3850원으로 통일되고 환자 본인부담률은 95%가 적용된다. 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환에 대해 30분 이상 시행하는 것이 원칙이며, 기본 물리치료나 단순 재활치료를 먼저 시행했는데도 호전이 없는 경우 인정된다.
도수치료는 부위와 관계없이 주 2회, 연간 15회까지 가능하며, 수술이나 골절 후 관절 구축 또는 강직이 뚜렷한 경우에는 최대 24회까지 인정된다. 기준을 초과한 질환 치료 목적의 도수치료는 건강보험과 환자 본인 모두에게 비용을 청구할 수 없다. 반면 피로회복이나 체형교정 등 비치료 목적의 시술은 전액 본인 부담이며 건강보험과 실손보험 모두 적용되지 않는다.
중요한 점은 관리급여 전환이 보험사의 안내 여부와 관계없이 7월 1일부터 시행됐다는 것이다. 보험사의 개별 안내 시점이 문제되는 부분은 관리급여 기준 등을 실손보험 내부 심사에 불리하게 반영하는 시점이며, 의료기관이 적용하는 진료·수가 기준과 보험회사의 보험금 심사기준 적용일을 구분해야 하는 이유가 여기에 있다.
체외충격파는 도수치료와 달리 관리급여 대상이 아니다. 대한의사협회가 마련한 의료기관 자율 가이드라인이 적용되는 비급여 치료로, 어깨·팔꿈치·고관절·무릎·발목·족부·척추 등 7개 부위의 주요 질환을 대상으로 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회, 주 1회를 원칙으로 제시하고 있다. 같은 회차에 여러 부위를 치료하더라도 원칙적으로 한 부위의 의료비만 인정한다.
금융감독원은 이 가이드라인을 토대로 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련했다. 기준을 충족하면 원칙적으로 치료 필요성을 인정하지만, 중증 복합질환 등 특수한 사정이 있는 경우에는 횟수 기준을 충족하지 못하더라도 치료 필요성을 추가로 검토할 수 있다. 따라서 횟수 초과만을 이유로 예외사정에 대한 검토 없이 일률적으로 부지급했는지는 개별적으로 따져봐야 한다.
소비자는 문자 수신 여부만 확인해서는 안 된다. 보험사가 2개 이상의 채널을 통해 개별 안내를 완료한 시점과 홈페이지 공시일, 변경된 심사기준 시행일, 실제 치료일을 함께 확인해야 한다. 변경 기준 시행 이전 치료에 새로운 심사기준이 적용됐다면 보험사에 적용 약관 조항과 심사기준, 시행일, 보험금 지급 여부의 근거를 서면으로 요구할 필요가 있다.
이번 제도 변경으로 “실손보험이 있으니 치료부터 받으면 된다”는 접근은 위험해졌다. 그러나 안내문을 받았다는 이유만으로 도수치료와 체외충격파가 모두 보상 대상에서 제외됐다고 단정할 수도 없다. 도수치료의 관리급여 기준과 체외충격파의 자율 가이드라인은 법적 성격이 다르다. 보험금 지급 여부는 가입 약관과 치료일, 개별 안내일, 심사기준 시행일, 의학적 필요성을 종합해 판단해야 한다.
