# 실손보험 도수치료·체외충격파, 심사 기준 변경…소비자 주의해야
최근 실손의료보험 가입자들에게 도수치료와 체외충격파 치료의 보험금 심사 기준이 변경된다는 안내문이 속속 도착하고 있다. 이번 변경은 단순한 상품 안내가 아니라 금융감독원이 정한 절차에 따라 이뤄지는 감독상 사전안내다. 보험사는 소비자에게 불리한 심사 기준 변경 시 알림톡, 앱 푸시, 문자메시지 등 2개 이상 채널로 개별 안내하고 홈페이지에도 공시해야 한다. 변경된 기준은 안내 후 최소 3영업일이 지나야 적용된다.
도수치료의 경우 보건복지부가 지난 7월 1일부터 기존 비급여에서 관리급여로 전환하면서 의료 제도 자체가 바뀌었다. 가격은 1회 4만3850원으로 통일되고 환자 본인부담률은 95%가 적용된다. 기능 이상과 통증이 지속되는 근골격계 질환에 대해 30분 이상 시행하는 것이 원칙이며, 기본 물리치료나 재활치료로 호전되지 않는 경우에만 인정된다. 치료 횟수는 부위와 관계없이 주 2회, 연간 15회까지 가능하며 수술이나 골절 후 관절 구축이 뚜렷한 경우 최대 24회까지 확대된다. 기준을 초과한 치료 목적의 도수치료는 건강보험과 환자 본인 모두에게 비용을 청구할 수 없다.
체외충격파 치료는 도수치료와 달리 관리급여 대상이 아니다. 대한의사협회가 마련한 의료기관 자율 가이드라인이 적용되는 비급여 치료로, 어깨·팔꿈치·고관절·무릎·발목·족부·척추 등 7개 부위 주요 질환을 대상으로 한다. 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회, 주 1회가 원칙이며 같은 회차에 여러 부위를 치료해도 원칙적으로 한 부위 의료비만 인정된다. 금융감독원은 이 가이드라인을 토대로 분쟁조정기준을 마련했으며, 중증 복합질환 등 특수한 사정이 있는 경우 횟수 기준을 충족하지 못해도 추가 검토가 가능하다.
소비자는 안내문 수신 여부만 확인해서는 안 된다. 보험사가 2개 이상 채널로 개별 안내를 완료한 시점, 홈페이지 공시일, 변경된 심사기준 시행일, 실제 치료일을 종합적으로 확인해야 한다. 변경 기준 시행 이전 치료에 새로운 심사기준이 적용됐다면 보험사에 적용 약관 조항과 심사기준, 시행일, 보험금 지급 여부의 근거를 서면으로 요구할 필요가 있다. 도수치료의 관리급여 기준과 체외충격파 자율 가이드라인은 법적 성격이 다르므로 보험금 지급 여부는 가입 약관, 치료일, 개별 안내일, 심사기준 시행일, 의학적 필요성을 종합적으로 판단해야 한다.
