복지부, 8월부터 ‘가짜 진료·가짜 환자’ 거짓청구 조사

보건복지부가 가짜 진료와 가짜 환자 등을 내세운 요양기관의 건강보험 거짓청구 사례를 집중 조사한다. 보건복지부(이하 복지부)는 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 오는 8월부터 10월까지 ‘2026년 건강보험 기획조사’를 실시한다고 지난 13일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형이다. 2024년부터 2025년까지 코로나19 등 영향으로 중단됐으나 올해부터 다시 시행된다.

이번 기획조사는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 조사항목을 분석했으며, 조사 대상 항목은 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정됐다.

복지부가 제시한 거짓청구 다빈도 유형은 ▲입원·내원 일수를 부풀려 청구하는 경우 ▲비급여 대상 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 이를 다시 요양급여 대상으로 청구하는 경우 ▲실제 실시하거나 투약하지 않은 요양급여 행위료, 치료재료비용, 약제비를 청구하는 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구하는 경우 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구하는 경우 등이다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 이로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달한다.

이번 조사에서는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형을 중심으로 병·의원 등 요양기관의 청구 실태를 들여다본다. 비의료인이 의료인 명의를 빌려 운영하는 ‘사무장병원’으로 의심되는 기관도 조사 대상에 포함된다.

조사를 통해 거짓청구가 적발된 요양기관에는 부당금액 환수 외에도 관련 법령에 따른 제재가 부과된다. 처분 수위는 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금, 거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등이다.

복지부는 이번 기획조사 항목을 관련 의약단체에 알리고, 복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 홈페이지에도 게시할 예정이다.

사전예방 활동도 강화한다. 복지부는 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 안내하고, 인공지능(AI)·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축할 계획이다. 가짜 진료·가짜 환자 제보가 있는 경우 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급한다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사를 재개해 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다”며 “이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편, 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”라고 밝혔다.