# 도수치료·체외충격파, 7월부터 관리급여 전환…비급여 과잉 이용 차단
오는 7월부터 도수치료와 체외충격파 치료에 대한 관리 기준이 대폭 강화된다. 실손의료보험금 누수의 핵심 원인으로 지목돼 온 비급여 항목들의 과잉 이용을 차단하기 위한 조치다. 보건복지부와 금융감독원이 의료기관의 진료 기준과 보험금 분쟁 판단 기준을 동시에 정비하면서, 보험업계의 오랜 숙원이 현실화되는 모양새다.
도수치료의 경우 오는 7월 1일부터 관리급여 체계로 전환된다. 그동안 진료비 규모와 의료기관별 가격 편차가 크고 선택적·보조적 치료 성격이 강해 오남용 우려가 제기돼 왔다. 보건복지부는 지난 4일 건강보험정책심의위원회에서 도수치료 수가를 회당 4만3850원으로 결정했으며, 환자 본인부담률은 95%로 통일했다. 급여 기준은 주 2회 이내, 연간 15회까지가 원칙이다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직 소견이 뚜렷한 경우 연간 최대 24회까지 의학적 판단에 따라 인정된다.
체외충격파 치료에 대해서도 자율 가이드라인이 마련됐다. 대한의사협회가 정한 기준에 따르면 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회로 시행 횟수가 제한된다. 적용 대상은 어깨관절, 팔꿈치, 고관절, 슬관절, 발목, 족부, 척추 등 7개 부위의 특정 질환으로 한정된다. 1회 기준 최소 2000타 이상 적용, 주 1회 시행이 원칙이며 동일 회차 내 여러 부위 동시 치료는 인정되지 않는다. 가이드라인에 포함되지 않은 질환에 체외충격파를 시행할 경우, 의료기관은 실손보험 적용이 제한될 수 있음을 환자에게 사전 고지해야 한다.
금융감독원은 이 가이드라인을 토대로 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련했다. 치료 대상과 횟수·방법을 충족하고 금기증에 해당하지 않으며 보험사기 정황이 없으면 원칙적으로 치료 필요성을 인정하는 방식이다. 다만 중증 등 특수한 사정이 있는 경우 연간 치료횟수 초과 등 일부 기준을 충족하지 못하더라도 추가 검토가 가능하도록 여지를 남겼다. 이 기준은 7월 1일부터 금감원 분쟁조정 실무에 반영되며, 보험사들은 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 안내할 예정이다.
보험업계에서는 이번 조치가 비급여 관리의 새로운 전환점이 될 것으로 보고 있다. 비급여 진료가 건강보험 재정과 실손보험 손해율에 미치는 영향이 갈수록 커지는 상황에서, 공공 의료 영역에서의 관리 필요성이 그 어느 때보다 절실해졌다. 업계 관계자는 "일부 질환의 진단 데이터는 공공에서 확보하기 어려운 영역"이라며 "민간 의료기관이 축적한 정교한 데이터를 공공에 제공한다면 효율적인 의료 정책 수립과 비급여 관리에 큰 도움이 될 것"이라고 전망했다.
