금융이슈 Summary 실손보험금 누수 막는 비급여 관리 ‘구체화’
금융이슈 Summary 실손보험금 누수 막는 비급여 관리 ‘구체화’
오는 7월부터 도수치료 관리급여 전환과 체외충격파 치료 자율 가이드라인, 체외충격파 치료 분쟁조정기준이 동시에 시행된다. 실손의료보험금 누수의 주요 원인으로 꼽혀 온 비급여 과잉 이용을 줄이기 위해 의료기관 진료 기준과 보험금 분쟁 판단 기준을 함께 정비하는 것이다.
먼저 도수치료가 오는 7월 1일부터 관리급여로 전환된다. 도수치료는 진료비 규모와 의료기관별 가격 편차가 크고, 치료 효과성은 일부 인정되지만 선택적·보조적 성격이 강해 오남용 우려가 제기돼 왔다. 보건복지부(이하 복지부)는 지난 4일 2026년 제10차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안’을 의결하고 도수치료 수가와 급여기준을 정했다.
도수치료 관리급여 수가는 회당 4만3850원이다. 환자 본인부담률은 95%로, 요양기관 종별과 관계없이 같은 가격이 적용된다. 급여기준은 주 2회 이내, 연간 15회까지가 원칙이다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절 구축이나 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우에는 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다.
■ 풍선효과 차단 위한 후속 관리, 공공의료 영역서 절실
도수치료 관리급여 전환에 따른 풍선효과를 막기 위한 후속 조치도 병행된다. 복지부는 지난 17일 비급여관리정책협의체 회의를 열고 대한의사협회가 마련한 근골격계 체외충격파 치료 자율 가이드라인과 관리급여 모니터링 방안을 논의했다.
체외충격파 치료 가이드라인은 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회로 시행 횟수를 제한하도록 권고한다. 적용 대상은 어깨관절, 팔꿈치 관절, 고관절, 슬관절, 발목관절, 족부, 척추부 등 7개 부위의 특정 질환으로 한정된다. 치료방법은 1회 기준 최소 2000타 이상 적용, 주 1회 시행이 원칙이며 동일 회차 내 여러 부위의 치료는 인정하지 않는다.
가이드라인에 포함되지 않은 질환에도 체외충격파 치료를 시행할 수 있지만, 이 경우 의료기관은 실손보험 적용이 제한될 수 있음을 환자에게 사전 고지해야 한다. 복지부는 의료기관과 의료소비자에게 관련 내용을 안내하고, 비급여 가격과 안전성·효과성 평가 결과 등을 확인할 수 있도록 정보를 제공한다.
금융감독원(금감원)은 이 가이드라인을 토대로 체외충격파 치료 분쟁조정기준을 마련했다. 기준은 치료대상과 치료횟수·방법을 충족하고, 금기증(치료 금지 대상)에 해당하지 않으며 보험사기 정황이 없다면 원칙적으로 치료 필요성을 인정하는 방식이다. 다만 중증 등 특수한 사정이 있는 경우 연간 치료횟수 초과 등 일부 기준을 충족하지 못하더라도 치료 필요성을 추가로 검토할 수 있도록 했다.
해당 분쟁조정기준은 7월 1일부터 금감원 분쟁조정 실무에 반영된다. 금감원은 주요 내용을 홈페이지에 게시하고, 보험사도 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 안내하도록 할 예정이다.
보험업계 관계자는 “비급여가 건강보험 재정에 미치는 영향이 큰 구조상 비급여 관리에 대한 필요성이 공공 의료 영역에서 그 어느 때보다 절실한 상황”이라며 “일부 질환의 진단 데이터는 공공에서 확보하기 어려운 영역이기 때문에 민간 의료기관이 축적한 정교한 데이터를 공공에 제공한다면 효율적인 의료 정책 수립과 비급여 관리에 보탬이 될 것”이라고 밝혔다.
