보건복지부는 6월 25일 오전 9시에 제12차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고, 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수) 인상률을 비롯한 주요 안건을 논의·의결했다고 밝혔다.
이번 회의에서는 건정심 부위원장 및 소위원회 위원장 선정, 건강보험 수가 구조 혁신방안, 2027년도 의원 환산지수 결정, 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획, 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안 등이 다뤄졌다.
먼저 건정심은 제9기 후반기 부위원장으로 신현웅 위원(한국보건사회연구원 선임연구위원)을 지명하고, 소위원회 위원장으로 함명일 위원(순천향대학교 교수)을 선출했다. 건정심은 가입자, 공급자, 공익 대표가 참여해 건강보험 정책의 주요 사항을 심의·의결하는 핵심 기구로, 앞으로도 충실한 논의를 이어갈 예정이다.
가장 관심을 모은 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수)은 총 1.6% 인상으로 결정됐다. 이 중 0.9%는 환산지수 인상(2027년 의원 환산지수 96.5원)에 반영하고, 나머지 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 사용하기로 했다. 상대가치점수 조정 세부안은 추후 건정심에서 다시 결정할 예정이다.
앞서 지난 5월 국민건강보험공단과 의약계 대표 간 환산지수 협상에서 병원, 치과, 한의, 약국, 조산원, 보건기관 등 6개 유형은 합의에 이르렀으나 의원 유형만 결렬됐다. 이에 따라 건강보험법 규정에 따라 건정심이 심의·의결한 것이다. 보건복지부는 “의원 유형의 환산지수와 상대가치 연계를 통해 의료현장의 수용성을 높이고 필요한 분야에 적정 보상이 이루어지길 기대한다”고 밝혔다.
한편 희귀질환 치료제의 건강보험 적용이 늦어져 치료에 어려움을 겪는 환자들을 위해 올해 하반기부터 ‘희귀질환 치료제 신속등재 시범사업’이 추진된다. 식품의약품안전처 허가를 받았거나 허가 진행 중인 희귀질환치료제 중 미국, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 일본, 캐나다 등 8개국에서 3개국 이상 등재된 약제를 대상으로 한다.
선정된 약제는 임상적 유용성 외에 비용효과성 평가 등 절차를 간소화해 건강보험 적용 시기를 현행 240일에서 100일 이내로 단축할 계획이다. 건강보험 적용 후에는 심사평가원 청구·심사 자료와 의료기관 임상자료를 바탕으로 실제 치료 효과를 평가하고, 이를 토대로 본사업 전환도 추진할 방침이다.
또한 보건복지부는 지역주민이 동네의원에서 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 받을 수 있도록 하는 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’ 변경안을 보고했다. 이 사업은 특정 질병 치료에 그치지 않고 예방과 건강관리를 함께 지원하는 ‘한국형 일차의료 모델’ 구축을 목표로 한다.
주요 변경 내용은 환자의 건강상태(HCC 위험도)에 따른 통합수가 체계 도입이다. 기존 방안보다 통합수가 적용 범위를 확대해 진찰, 검사, 처치 등 진료 서비스 전반에 통합수가를 적용한다. 다만 의료기관 여건을 고려해 현행 행위별수가 방식을 선택할 수도 있으며, 통합수가 방식을 선택한 기관에는 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브가 제공된다.
시범사업은 50세 이상을 대상으로 우선 시행되며, 다학제 팀(의사, 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등)을 구성해 포괄적 건강관리 서비스를 제공한다. 참여 기관 공모는 7~8월 중 진행되며, 이르면 9월부터 본격 시행될 예정이다. 등록 환자는 추가 비용 부담 없이 시범사업에 참여할 수 있다.
보건복지부는 “지역사회 일차의료 혁신 시범사업은 단순한 질병 치료를 넘어 예방과 관리 중심의 일차의료 체계를 구축하기 위한 것”이라며 “국민이 사는 곳에서 필요한 때 양질의 일차의료를 이용할 수 있도록 시범사업을 충실히 추진하겠다”고 밝혔다.
