보험설계사는 끊임없이 공부해야 하는 직업이다. 어느 분야나 마찬가지지만 보험은 특히 제도 변화의 영향을 직접적으로 받는다. 새롭게 출시되는 상품과 담보를 이해해야 하고, 기존 상품의 개정 내용도 정확히 숙지해야 한다. 이를 고객에게 제대로 설명하지 못하면 보장에 대한 오해가 발생하고, 결국 민원이나 분쟁으로 이어질 수 있다.
최근 보험업계의 최대 관심사는 단연 5세대 실손의료보험이다. 2021년 7월부터 판매된 4세대 실손보험의 재계약 시기가 다가오면서 고객들의 문의도 크게 늘고 있다. “기존 실손이 더 좋은 것 아닌가요?”, “보장이 줄어드는 것 아닌가요?”, “보험료가 얼마나 내려가나요?”와 같은 질문을 현장에서 자주 접한다.
이번 개편은 단순히 새로운 세대의 상품이 출시되는 수준을 넘어선다. 실손보험의 보장 체계와 운영 철학 자체가 변화했다고 볼 수 있다.
기존 1~4세대 실손보험은 급여와 비급여를 중심으로 보장 구조가 설계됐다. 질병의 중증도와 관계없이 급여·비급여 여부에 따라 자기부담금이 결정되는 방식이었다. 그러나 5세대 실손보험은 여기에 ‘중증’과 ‘비중증’이라는 개념을 추가해 보장 체계를 세분화했다.
보건당국에 따르면 실손보험 가입자의 약 65%는 보험금을 한 번도 청구하지 않았지만, 보험금 수령 상위 10%가 전체 지급 보험금의 약 74%를 차지하고 있다. 이러한 구조는 결국 전체 가입자의 보험료 부담 증가로 이어졌다. 보험료를 내는 다수의 가입자가 일부 가입자의 과도한 의료 이용 비용을 함께 부담하는 구조가 형성된 것이다.
5세대 실손보험은 이러한 문제를 개선하기 위해 보장을 급여 의료비, 중증 비급여, 비중증 비급여로 세분화했다.
먼저 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환과 관련된 중증 비급여 치료는 오히려 보장이 강화됐다. 중증 비급여는 별도 특약으로 운영되며 연간 5000만원 한도까지 보장받을 수 있다. 또한 상급종합병원과 종합병원에서 발생한 중증 비급여 의료비에 대해서는 연간 본인부담 한도 500만원이 신설됐다.
반면 비중증 비급여는 보장이 축소됐다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사료, 비급여 MRI 등이 대표적이다. 비중증 비급여 의료비는 본인부담률이 높아지고 공제금액도 확대됐으며, 입원은 본인부담금의 50%, 통원은 5만원과 의료비의 50% 중 큰 금액을 공제한 뒤 보험금이 지급된다.
고객들이 가장 민감하게 반응하는 부분도 바로 여기다. 기존 실손보험에 비해 보장이 줄어드는 것으로 느낄 수 있기 때문이다.
그러나 실제 판단의 기준은 의료 이용 패턴에 있다.
평소 병원 이용이 많지 않고 비급여 치료를 자주 받지 않는 고객이라면 보험료 절감 효과가 상당할 수 있다. 금융당국은 5세대 실손보험의 보험료가 현행 4세대 대비 약 30%, 초기 1~2세대 실손보험과 비교하면 50% 이상 낮아질 것으로 전망하고 있다.
반대로 도수치료나 비급여 주사치료 등을 자주 이용하는 고객이라면 단순히 보험료 인하만 보고 판단해서는 안 된다. 보험료 절감 효과와 예상 의료 이용량, 향후 건강 상태 등을 종합적으로 고려할 필요가 있다.
이번 개편의 또 다른 특징은 소비자 선택권 확대다.
5세대 실손보험은 급여 보장을 담당하는 주계약과 비급여 보장을 담당하는 특약을 분리했다. 고객은 급여 보장만 가입할 수도 있고, 중증 비급여 특약만 선택할 수도 있으며, 중증과 비중증 비급여 특약을 모두 가입하는 것도 가능하다. 이제는 모든 보장을 일괄적으로 가입하는 방식에서 벗어나 자신의 의료 이용 성향에 맞게 보장을 설계할 수 있게 된 것이다.
또한 오는 11월부터는 초기 실손보험 가입자를 위한 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도도 도입될 예정이다. 재가입 조건이 없는 초기 실손 가입자가 불필요한 보장을 제외해 보험료를 할인받거나, 5세대 실손보험으로 전환할 경우 일정 기간 보험료 할인 혜택을 받을 수 있도록 지원하는 제도다.
다만 설계사 입장에서는 설명해야 할 내용이 더욱 많아졌다. 과거에는 급여와 비급여의 차이 정도만 설명하면 됐다면 이제는 중증·비중증 구분, 특약 선택 구조, 자기부담금 변화, 보험료 절감 효과, 할인·할증 체계까지 함께 안내해야 한다.
결국 5세대 실손보험의 핵심은 보장을 단순히 축소하는 데 있지 않다. 중증 질환에 대한 필수 의료보장은 더욱 강화하고, 과잉 이용 우려가 있는 비급여 진료는 합리적으로 관리하겠다는 데 있다.
5세대 실손보험을 설명할 때 가장 먼저 강조해야 할 것은 ‘좋다’ 또는 ‘나쁘다’가 아니다. 고객의 건강 상태와 의료 이용 습관, 보험료 부담 수준에 따라 유리한 선택은 달라질 수 있다.
중요한 것은 새로운 제도를 정확히 이해하고 그 제도가 각 개인에게 어떤 의미를 갖는지 함께 살펴보는 일이다. 그리고 그 역할은 결국 보험설계사의 몫이다.
