5세대 실손, ‘비중증 비급여’ 본인부담 50% 낸다

5세대 실손, ‘비중증 비급여’ 본인부담 50% 낸다

5세대 실손, ‘비중증 비급여’ 본인부담 50% 낸다

금융위원회가 올해 상반기 출시 예정인 ‘5세대 실손의료보험’부터는 비급여 치료비 보장을 중증과 비중증으로 나누고, 비중증 진료의 본인부담률을 현행보다 대폭 올리기로 했다. 또한 법인보험대리점(GA)의 불완전판매를 막기 위해 본점의 관리 책임과 배상 능력을 강화하는 제도적 장치도 마련된다.

금융위원회(이하 금융위)는 이 같은 내용을 담은 ‘보험업법 시행령’ 및 ‘보험업감독규정’ 개정안에 대한 입법예고를 15일부터 실시한다고 밝혔다. 이번 개정안은 5세대 실손의료보험 상품설계 기준 마련, GA 책임성 강화, 보험사 기본자본 규제 도입 등을 골자로 한다.

5세대 실손, ‘비중증 비급여’ 혜택 줄여 과잉진료 막는다

이번 개정안의 핵심은 실손보험의 지속 가능성을 위한 ‘상품 구조 개편’이다. 금융위는 “과다 의료이용과 보험료 인상 문제를 해결하기 위해 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환한다”고 설명했다.

가장 큰 변화는 비급여 보장 체계다. 기존에는 비급여 항목을 일괄적으로 다뤘으나, 5세대부터는 ‘중증(산정특례 대상)’과 ‘비중증’으로 구분해 특약을 운영한다.

중증 질환자의 비급여 치료에 대해서는 보장을 강화한다. 상급종합병원 및 종합병원 이용 시 연간 500만원 한도의 본인부담 상한선이 신설돼 환자의 진료비 부담을 덜어준다.

반면 의학적 필요성이 낮은 ‘비중증’ 비급여 진료에 대해서는 문턱을 높였다. 현재 4세대 실손의료보험에서 30%인 비급여 본인부담률이 5세대 비중증 특약에서는 50%로 상향되고, 보장 한도 역시 연간 5000만원(4세대)에서 연간 1000만원으로 축소된다. 도수치료나 미등재 신의료기술 치료 등 과잉 진료 우려가 큰 항목은 보장 범위에서 제외되거나 제한된다.

급여 항목의 통원 의료비 본인부담률도 건강보험 정책 효과를 높이기 위해 국민건강보험의 본인부담률과 연동된다. 다만 입원 의료비는 중증질환 치료 목적이 많은 점을 고려해 현행과 동일한 20%의 본인부담률을 유지하기로 했다.

“제재 피하려 간판만 바꾸기 안돼”… GA 책임성 강화

대형화된 GA에 걸맞은 책임 경영 체계도 도입된다. 그동안 GA가 보험시장의 주력 채널로 성장했음에도 불완전판매나 제재 회피 등의 부작용이 지속해서 제기된 데 따른 조치다.

우선 GA 본점의 지점 관리체계를 마련하고, 내부통제기준 준수를 위한 세부절차를 규율한다. 소비자 피해 발생 시 배상 능력을 확보하기 위해 GA 규모에 따라 영업보증금을 차등 상향하고, 과태료나 영업정지 등 제재를 피할 목적으로 계약을 다른 GA로 이관하는 행위가 금지된다.

또한 소비자가 보험설계사를 선택할 때 참고할 수 있도록 청약서와 보험증권에 설계사의 ‘계약유지율’ 정보를 표기하도록 의무화했다.

‘기본자본’ 규제 도입으로 건정성 관리

보험사의 재무건전성 지표도 정교화된다. 금융위는 “신지급여력제도(K-ICS·킥스) 시행 이후 보험업계에서 후순위채 발행 위주의 자본 관리가 증가하고 있다”고 지적하며, 손실흡수성이 높은 ‘기본자본’ 중심의 건전성 관리를 의무화하기로 했다.

이 밖에도 텔레마케팅(TM) 채널의 비효율을 개선하기 위해 설명 간소화 범위를 확대하고, 승환계약(갈아타기) 방지를 위한 비교 안내 시스템의 기준을 구체화하는 등 모집질서 관련 법령도 정비한다.

이번 개정안은 다음 달 25일까지 입법예고를 거친 뒤, 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 개정을 완료할 예정이다.