외래진료 연 300회 초과 시 본인부담률 90%로…내년 1월 시행

외래진료 연 300회 초과 시 본인부담률 90%로…내년 1월 시행

외래진료 연 300회 초과 시 본인부담률 90%로…내년 1월 시행

보건복지부는 8일 국무회의에서 외래 진료 연 300회 초과분에 본인부담률 90%를 적용하는 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 의결됐다고 밝혔다. 새 기준은 내년 1월부터 시행되며, 연간 외래 진료가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 매겨진다.

■ 주요 수치
복지부에 따르면 2024년 기준 우리 국민 1인당 연간 외래 진료 횟수는 17.9회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회보다 약 2.7배 많다. 지난해 외래 진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과한 이용자는 7765명으로 집계됐고, 일부 사례는 연간 1775회에 달하는 외래 진료를 받은 것으로 나타났다. 정부는 2024년 7월부터 연간 외래 진료 365회 초과 환자에게 본인부담률 90%를 적용해왔는데, 내년부터는 그 기준을 300회 초과로 강화한다. 연간 300회는 일주일에 약 6회 수준이다.

다만 아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인 및 중증·희귀·중증난치질환자 등 잦은 외래 진료가 불가피한 환자는 연간 300회를 넘겨도 본인부담률을 현행대로 유지하는 예외 대상이다. 이 기준에 해당하지 않는 경우라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있다. 복지부는 “지나치게 잦은 외래 진료는 한정된 의료자원이 꼭 필요한 진료에 쓰이는 것을 어렵게 할 수 있고, 동일·유사 검사나 치료가 반복되며 환자 안전에 부담이 될 수 있다”며 “의학적으로 필요한 진료에 대한 보호 장치는 유지하면서, 고빈도 이용 실태와 환자 안전 등을 종합적으로 고려해 적용 기준을 조정했다”고 설명했다.

■ 향후 일정
정부는 이번 시행령 개정으로 요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용 내역을 확인할 수 있는 시스템 운영 기반도 마련한다. 현재는 환자가 여러 의료기관을 이용해도 한 기관에서 다른 기관 진료 내역을 확인하기 어려운데, ‘요양급여 내역 확인 시스템’을 구축해 환자가 진료·처방받는 시점에 필요한 의료 이용 내역을 확인할 수 있게 한다는 계획이다. 이 시스템은 올해 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용되며, 이후 단계적으로 다른 항목까지 확대될 예정이다. 신규 시스템은 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 의료기관의 행정 부담을 줄일 방침이다.

건강보험 직장 가입자가 연말정산 등으로 추가로 내야 하는 보험료를 분할 납부할 수 있는 신청 기준은 올해 10월부터 대폭 완화된다. 현재는 본인 부담 추가 보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상일 때만 최대 12회 분할 납부를 신청할 수 있어, 예컨대 본인 부담 월 보험료가 15만원인 가입자에게 추가 보험료 14만원이 발생하면 월 보험료 기준에 미달해 분할 납부가 불가능했다. 하지만 10월 1일부터는 추가 보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 분할 납부 신청이 가능해지며, 올해 직장 가입자 본인 부담분 기준으로는 추가 보험료가 1만80원 이상이면 분할 납부를 할 수 있다. 복지부는 “보험료 수준에 따라 같은 추가 납부액도 분할 가능 여부가 달랐으나, 보수월액보험료 하한액을 기준으로 개선해 대부분의 정산 대상자가 분할납부 제도를 이용할 수 있게 하는 것”이라고 전했다.

사업장이 보험료 연말 정산에 필요한 자료를 건보공단에 통보하는 기간도 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장돼 사업장의 신고 부담이 줄어든다.

■ 제도·정책
이밖에 이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위나 치료재료라도 안전성, 유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라지면 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유가 명확히 규정됐다. 또 약사법에 따라 품목허가·신고된 약제 가운데 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제는 비급여 대상이라는 점도 법령에 명확히 규정하는 내용이 이번 개정에 담겼다.