주문
피고(보험사)는 원고(망 A의 상속인)에게 64,013,732원 및 그 중 52,150,000원에 대하여는 2020. 11. 5.부터, 나머지 11,863,732원에 대하여는 2021. 8. 28.부터 각 2025. 4. 10.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 원고의 나머지 청구는 기각한다.
사건 개요
- 보험계약 체결: 망 A(이하 '망인')는 2019. 3. 15. 피고와 'D' 상품에 관하여 보험기간 2019. 3. 11.부터 2039. 3. 11.까지로 하는 보험계약을 체결했다. 약관상 암보장개시일은 보험계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날이다. - 과거 병력: 망인은 2014. 2. 13. G병원에서 폐암(C34.11) 진단을 받고 좌폐상엽절제술을 받았으며, 2019. 1. 18.까지 추적관찰 중 재발이나 전이 징조는 발견되지 않았다. - 이 사건 진단: 망인은 2020. 8. 28. E병원에서 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성신생물(C34.9, 이하 '제1진단') 및 후복막 및 복막의 이차성 악성신생물(C78.6, 이하 '제2진단')을 진단받았다. - 보험금 청구 및 소송: 망인은 2020. 11. 4. 피고에게 보험금을 청구했으나 거절당했다. 망인은 2022. 5. 26. 사망했고, 공동상속인 협의에 따라 원고가 보험금청구권을 단독 상속했다.
주요 쟁점
1. 재발암(제1진단)이 보험금 지급사유에 해당하는지 여부 - 원고 주장: 망인은 기존 폐암 완치판정 후 보험계약을 체결했고, 보험기간 중 새로 진단받았으므로 보험금 지급사유에 해당한다. 약관은 소비자에게 유리하게 해석되어야 하므로 재발암의 경우 '재발한 암의 진단'을 의미한다. - 피고 주장: 제1진단은 보험계약 체결 전 진단받았던 폐암이 재발한 것이므로 암보장개시일 이후 암 진단확정에 해당하지 않는다.
2. 전이암(제2진단)이 보험금 지급사유에 해당하는지 여부 - 원고 주장: 제2진단은 보험기간 중 새로 진단받은 암이므로 보험금 지급사유에 해당한다. - 피고 주장: 제2진단은 기존 폐암이 전이된 것으로, 원발부위 기준 분류조항에 따라 암보장개시일 전 발생한 사고로 보아야 하므로 보험금 지급사유에 해당하지 않는다.
항소심 판단 근거
1. 재발암(제1진단) – 보험금 지급의무 없음
- 망인은 2020. 1. 8., 2020. 1. 15., 2020. 8. 13., 2020. 8. 14., 2020. 8. 21.에도 '상엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽' 주상병명으로 G병원에서 진료를 받은 사실이 있다. - F협회 의료감정원 감정 결과: '2020. 8. 28.자 조직병리검사로 보고된 폐암 및 복막의 이차성 악성신생물은 2014. 2. 20.자 조직병리검사로 보고된 폐암이 재발 및 전이한 것으로 사료된다.' - 법원 판단: 제1진단은 2014. 2. 13. 진단받았던 폐암(C34.11)과 동일한 질병이므로, 암보장개시일 이후 암 진단확정에 해당하지 않아 보험금 지급사유가 아니다.
2. 전이암(제2진단) – 보험금 지급의무 있음
- 제2진단(C78.6)은 약관 별표3의 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물'에 해당하며, 2014년 폐암(C34.11)과 부위 및 진단명이 다르다. - 원발부위 기준 분류조항은 원발부위 암과 전이암 간 보험금 지급 기준을 정하는 조항일 뿐, 전이암 자체를 보험금 지급대상에서 배제하거나 원발부위 암 진단확정일을 전이암의 진단확정일로 간주하는 조항이 아니다. - 망인이 보험계약 체결 전에 후복막 및 복막 부위의 악성신생물 진단을 받은 사실이 없다. - 따라서 제2진단은 보험금 지급사유에 해당한다.
보험금 지급 범위
- 당사자 사이에 다툼 없는 금액: 암진단비 4,000만 원, 15대 특정암진단비 1,000만 원, 항암방사선약물치료비 200만 원, 암직접치료입원일당 15만 원 합계 5,215만 원 및 매월 계속암치료비 11,863,732원. - 법원은 피고가 원고에게 합계 64,013,732원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 판단했다.
보험소비자가 확인할 사항
- 재발암과 전이암의 구분: 보험계약 체결 전 완치된 암이라도 동일 부위에 재발한 경우 보험금 지급이 면책될 수 있다. 반면, 다른 부위로 전이된 전이암은 별도의 암 진단으로 인정되어 보험금 지급 대상이 될 수 있다. - 약관의 원발부위 기준 분류조항: 이 조항은 전이암 자체를 보험금 지급에서 배제하는 것이 아니라, 원발부위 암과 전이암 간 보험금 지급 기준을 정하는 조항이다. 소비자는 약관의 정확한 의미를 확인할 필요가 있다. - 의료감정의 중요성: 법원은 의료감정원의 감정 결과를 중요한 증거로 채택했다. 보험금 청구 시 의료기록과 전문의 소견이 핵심적인 역할을 한다. - 보험금 청구 시기: 이 사건에서 법원은 보험금 청구일(2020. 11. 5.)부터 지연손해금을 인정했다. 보험금 청구는 신속히 이루어져야 한다.
