위고비 등 비만치료제, 보험 적용 논의 ‘시급’
위고비 등 비만치료제, 보험 적용 논의 ‘시급’
위고비 등 2세대 비만치료제가 체중 감소는 물론 심혈관 위험까지 낮춰 사망·질병 부담 감소 효과가 기대되면서, 보험업계가 위험 가정을 재조정할 필요가 높아지고 있다.
특히 현재 비급여 상태인 국내 상황을 개선하기 위해 주요국 수준의 엄격한 기준 설정, 단계적 건강보험 급여화 도입 방안이 논의돼야 한다는 제언이 나왔다.
지난달 27일 김진억 보험연구원 수석연구원은 KIRI 리포트 '주요국 위고비 등 신약의 공·사보험 적용과 과제'를 통해 "우리나라는 비만 치료에 대한 건강보험 혜택이 없고 민간보험도 보장이 제한적"이라며 사회적 부담 완화를 위한 대응책 마련을 강조했다.
■ 주요국, 비만치료제 보험 적용 확대 추세
2세대 GLP-1 기반 비만치료제는 심혈관 위험을 줄여 사망률 개선이 기대되는 신약이다. 미국 식품의약국(FDA)은 2024년 세마글루타이드(위고비)가 비당뇨병 과체중·비만 성인 심혈관질환자에게서 주요 심혈관 위험(MACE)을 20% 감소시키는 효과를 확인해 '심혈관 사망·심근경색·뇌졸중 위험 감소' 효능을 최초로 승인했다.
스위스리는 해당 치료가 일반화될 경우 2045년까지 미국 누적 사망률 6.4%, 영국 5.1% 감소를 추정하며 장기적인 보험계약자의 사망 위험 가정 재조정을 제기했다. 이 확산은 보험산업의 사망·질병 위험 감소와 외래약제 수요 증가를 초래해 보험상품 전 과정에 영향을 미칠 것으로 분석됐다.
현재 미국, 영국, 일본 등 주요국은 GLP-1 치료제에 대해 기존 당뇨병 치료 외에 고도비만·동반질환 환자에 한해 조건부로 급여화하고 있다.
미국의 공적보험은 제한적 급여 및 확대가 논의 중이며, 메디케어는 비만과 심혈관 동반질환 등에만 급여로 인정된다. 사보험은 공공보험에 비해 주도적으로 보급되며, 대형 고용주 보험의 최대 44%가 GLP-1 비만치료제를 적용한다. 다만, 보험료 부담 증가로 보장 축소 및 심사 강화 정책이 병행된다.
영국 국민건강서비스(NHS)는 2025년 3월부터 BMI 35 이상 환자에게 마운자로 등 GLP-1 약제에서 공보험 중심으로 적용했다. 사보험은 NHS 기준을 준수하며, 일부 프리미엄 상품에서만 약제를 포함하는 등 제한적이다.
일본의 공적건강보험(NHI)은 당뇨병 치료 외에 고도비만 및 동반질환, 기존 치료 실패 등 엄격한 조건 하에 제한적으로 급여를 적용한다. 민영보험의 직접 보장은 일부 고가 건강보험 상품에 국한된다.
■ 한국, 비만치료는 '비급여'… 단계적 급여 확대 필요
우리나라는 당뇨병은 물론 비만증에 대해서도 GLP-1 치료제가 비급여 상태이며, 당뇨병에 대해서는 급여화 정책 검토 단계에 있다. 위고비, 마운자로 등 GLP-1 계열 비만치료제는 2025년 10월 기준 비만 치료 목적 처방 시 '비급여'로 전액 본인부담(1개월 30만~40만원)이다.
국회입법조사처가 고도비만 및 합병증 동반환자 등에 한해 국민건강보험 적용이 가능하다는 의견을 제기하면서, 보건복지부와 건강보험심사평가원 등에서도 본격적인 정책 검토를 진행하고 있다. 민간 실손보험은 단독 비만치료 목적 처방에 대해 지급 거절이 일반적이므로, 일부 보험회사는 오젬픽 등에 대해 신특약 형태로 출시해 대응하고 있다.
김 수석연구원은 "처방 오남용 방지를 위해 선진국 수준의 엄격하고 명확한 기준을 설정해야 한다"고 제언한다.
또한 약제비 부담 완화를 위해 2세대 GLP-1 계열 비만치료제의 당뇨병 치료부터 공보험 급여화를 추진하고, 고도비만·동반질환 등 우선 대상을 중심으로 건강보험 급여 도입을 단계적으로 검토해야 한다는 점을 강조했다.
이밖에도 경증 및 낮은 위험군은 민간보험이 보장하거나 건강증진 프로그램과 연계해 보완하는 모델을 참고할 수 있다고 제안했다.
