신경외과의사회, “실손보험 갈등, 의협 중심 공식 조정 체계로”
실손의료보험 제도와 관련해 보험사와 의료계의 판단 기준이 엇갈리는 가운데, 신경외과의사회가 대한의사협회를 중심으로 한 공식 조정 체계를 통해 갈등 해소의 길을 모색하고 있다.
대한신경외과의사회는 지난달 26일 세종대학교 광개토관에서 열린 추계학술대회에서 실손보험 입원 적정성 판단 기준과 MRI 병상 규제 문제 등 현안을 집중 논의했다.
고도일 대한신경외과의사회장은 “실손보험 문제의 가장 큰 쟁점은 ‘입원 적정성’”이라며 “의사가 볼 때는 입원이 필요하지만, 보험회사는 경제성 논리로 불필요하다고 판단하는 것이 문제”라고 지적했다.
그는 “입원 기준이 의학적 판단이 아닌 심평원의 삭감 논리, 즉 경제성 논리에 의해 일방적으로 정해지는 것이 문제”라며 “보험사는 ‘아프다’는 기준이 모호하다며 통증 점수인 VAS(Visual Analogue Scale, 시각통증척도) 스코어로 판단하지만, 환자가 느끼는 통증과 외부 기준은 다를 수 있다”고 강조했다.
이에 의료계는 입원 적정성 판단을 객관화하기 위해 대한의사협회를 중심으로 각 전문 학회가 참여하는 공식 절차형 시스템을 마련했다.
이 체계는 ▲회원권익위원회 ▲실손보험대책위원회 ▲전문학회 순으로 이어지는 3단계 구조로, 민원이 발생하면 의협 회원권익위원회가 접수 후 실손보험대책위원회로 이관하고, 해당 전문 학회에서 의학적 판단을 내리는 방식이다.
고 회장은 “정형외과, 신경외과, 재활의학과 등 각 전문 학회의 교수들이 객관적으로 사례를 검토하고, 학회 이사장 명의로 회신하면 보험사도 그 결과를 따르기로 했다”며 “이 과정이 정착되면 도수치료 등 다른 비급여 항목으로 확대할 수 있을 것”이라고 말했다.
이번 조정 시스템은 개별 의료기관이 보험사와 직접 대응하던 기존 방식에서 벗어나, 의사협회가 중심이 돼 의료계가 집단적으로 대응할 수 있는 ‘객관화된 공식 채널’을 마련했다는 점에서 의미가 있다.
지규열 대한신경외과의사회 총무위원장은 “현재 문제는 입원 일수가 아니라 입원 자체의 필요성을 보험사가 부정하는 데 있다”며 “보험사는 단순 시술 목적의 입원이라 보지만, 실제로는 통증이나 신경학적 이상 등 증상에 따른 입원”이라고 설명했다.
그는 “학회가 공식 채널을 통해 기준을 제시하고, 의협에 창구가 생긴 것만으로도 의미가 크다”며 “보험사와 회원 모두 손해 없이 합리적 조정이 가능한 구조가 마련됐다”고 말했다.
이어 “보험사도 일부 비윤리적 행위를 문제 삼았던 만큼, 의료계가 스스로 잘못을 바로잡아야 한다”며 “학회가 동료 의사의 행위를 직접 판단하는 이번 시스템은 기존 행정 규제보다 훨씬 강력한 자정 효과를 낼 것”이라고 덧붙였다.
한편 신경외과의사회는 병원급 의료기관의 MRI 설치 기준인 ‘200병상 이상’ 규정이 현실과 맞지 않는다며 개선을 촉구했다. 고도일 회장은 “130병상 병원이 MRI를 운영하려면 다른 병원의 병상을 빌려야 하고, 병상 임차료로 연간 9000만원을 부담하고 있다”며 “이 같은 일률적 규제가 지역 의료 접근성을 떨어뜨리고 환자 불편을 초래한다”고 지적했다.
그는 또 전공의 근무시간 제한으로 외과계 교육이 위축되고 있다고 우려했다. “수술 경험이 줄어 펠로우 기간이 길어지고 지원율이 낮아지고 있다”며 “현재의 높은 수술 수준을 유지하려면 전공의 처우 개선 등 제도적 지원이 필요하다”고 말했다.
이날 학술대회에는 약 400명의 의료인이 참석했으며, 신경외과의사회는 향후 의사협회 실손보험대책위원회와 협력해 공청회 개최, 사례 수집, 언론 홍보 등 제도 개선 활동을 이어갈 계획이다.
