실손보험금 청구 완전 전산화
실손보험금 청구 완전 전산화
지난 25일부터 실손보험금 청구 전산화 2단계가 시작됐다. 지난해 10월 25일 병원급 의료기관(병상 30곳 이상)과 보건소를 대상으로 우선 시행된 1단계(8000곳)에 이어, 올해는 의원 약 7만곳과 약국 약 2만5000곳으로 확대됐다. 이에 따라 총 10만5000여 곳의 요양기관을 대상으로 한 실손보험 청구 전산화가 완전 시행됐다.
금융위원회와 보험개발원에 따르면 지난 21일 기준 총 1만920개 요양기관이 청구전산화 시스템(이하 실손24)과 연계돼 있으며, 요양기관 수 기준 연계율은 10.4% 수준이다. 1단계 참여 기관(병원급·보건소)은 4290곳으로 연계율 54.8%, 의원·약국 등 2단계 참여 기관은 6630곳으로 연계율 6.9%로 집계됐다.
또한 지난달 5일 개최된 실손전산시스템운영위원회 이후 대한약사회(약국 1만2000곳)와 대한한의사협회(한의원 3200곳)가 실손24 참여 의사를 공식 표명하면서, 연계기관 수는 지속 증가할 전망이다. 실손24에 참여하는 전자의무기록(EMR) 업체의 시스템을 사용하는 요양기관이 모두 연계될 경우, 전체 요양기관의 약 50.8%(5만3066곳)가 자동 연계될 것으로 추정된다.
■국민 누구나 실손24로 ‘창구 방문 없이, 서류 없이’ 보험금 청구
실손보험 계약을 보유하고 있는 국민은 누구나 실손24 앱(App) 또는 홈페이지(silson24.or.kr)를 통해 보험금 청구를 전자적으로 진행할 수 있다. 휴대전화나 아이핀 인증을 통해 간편 로그인만으로도 서비스 이용이 가능하며, 종이서류 없이 ▲진료비·약제비 영수증 ▲세부산정내역서 ▲처방전을 보험사로 전송할 수 있다.
실손24에 연계된 병원이나 약국은 네이버지도·카카오맵 검색 또는 실손24 내 참여병원 검색 기능으로 확인할 수 있으며, 미연계 기관은 ‘참여 요청하기’ 기능을 통해 소비자가 직접 연계를 제안할 수 있다.
또한 디지털 소외계층을 위해 ‘제3자 청구’ 기능을 제공해 자녀가 부모를 대신 청구할 수 있고, ‘나의 자녀청구’ 기능으로 친권자가 미성년 자녀 보험금 청구를 대리할 수 있다. 가족관계는 행정안전부 공공마이데이터와 연계돼 자동 확인이 가능하다.
■네이버·토스 등 플랫폼 연계로 소비자 혜택
금융당국은 네이버·토스 등 주요 온라인 플랫폼을 통해서도 실손24 서비스를 이용할 수 있도록 전산개발을 진행하고 있다. 이르면 오는 11월부터 플랫폼 앱에서 보험금 청구·계약 조회 등 모든 절차를 실손24 앱 설치 없이 진행할 수 있게 된다. 플랫폼 이용자에게는 청구·참여 요청 등 행위별 포인트 캐시백이 제공될 예정이며, 병원 예약부터 보험금 청구까지 원스톱으로 처리할 수 있는 서비스 연동도 추진된다.
■요양기관 의무와 참여 인센티브
2단계 시행 이후 병원, 보건소, 의원, 약국 등은 보험계약자 요청 시 보험금 청구 서류를 전자적 형태로 보험사에 전송해야 한다. 이에 따라 종이서류 발급과 출력 비용 절감 등 요양기관의 행정부담이 최소화될 것으로 기대된다.
실손24 참여 요양기관에는 ▲신용보증기금 보증료 감면(2026년 1월부터 5년간 0.2%포인트(p) 인하) ▲배상책임보험 등 일반보험의 보험료 할인(2025년 11월부터 보험사별 3~5%)과 같은 인센티브가 제공된다. 또한 네이버지도, 응급의료포털(E-gen) 등 주요 서비스에 ‘실손24 연계기관’ 표시가 추가돼 의료기관의 대외 신뢰도 제고에도 도움이 될 전망이다.
요양기관과 EMR 업체의 소관 부처인 보건복지부는 향후 종합병원 ‘의료질평가’ 시 청구전산화 연계 여부 반영을 검토하고 있으며, 응급의료포털에 기관별 연계 여부를 공개해 소비자 선택권을 확대할 계획이다.
