“실손보험 국민 신뢰 무너진다”… 국감서 허점 질타
# “실손보험 국민 신뢰 무너진다”… 국감서 허점 질타
지난 21일 진행된 국회 정무위원회 국정감사에서 야당 의원들은 실손의료보험 제도의 구조적 문제를 잇달아 지적했다. 허위·과잉 청구로 인한 재정 악화, 효과가 입증되지 않은 비급여 치료에 대한 보험금 지급 등으로 제도의 지속 가능성이 위협받고 있다는 것이다. 의원들은 금융당국에 제재 강화, 실시간 모니터링, 표준약관 개정 등 근본적 제도 개선을 촉구했으며, 금융감독원은 “1·2세대 실손보험의 구조적 한계를 해소하기 위해 5세대 상품 출시를 추진 중”이라고 밝혔다.
“실손보험 허위청구 급증·환수율 12% 불과… 제재·모니터링 강화 필요”
추경호 국민의힘 의원은 실손보험 허위청구 문제와 낮은 환수율을 지적하며 제재 강화와 감독 강화를 촉구했다. 추 의원은 “실손보험은 건강보험이 보장하지 못하는 치료비를 보완하는 유용한 상품이지만 허위청구가 급증하고 있다”며 “환수율은 12%에 불과하다”고 밝혔다.
추 의원은 실손보험 시장 규모가 24조원을 넘고 지급액이 15조원에 달할 만큼 급성장했지만, 일부 가입자의 과잉·허위 청구가 전체 보험 재정을 악화시키고 있다고 지적하며 도수치료, 백내장 수술, 피부 미용 시술 등 사례를 언급했다. 그는 “한 가입자가 91건을 청구하거나 1인당 4350만원을 청구한 사례가 있으며, 어떤 고객은 1건당 421만원을 청구했다”며 “과잉·허위 청구가 의심된다”고 했다. 또 “입원이 불필요한데도 허위 입원증명서를 발급하거나, 미용시술을 도수치료로 둔갑시키는 행태가 있었다”고 말했다.
아울러 “지난해 허위청구 적발 건수가 1000건 이상, 관련 지급 건수는 6500건에 달하지만 환수율은 12%로 매우 낮다”며 “허위청구 제재를 강화하고, 실시간 모니터링과 전문 심사인력 확충이 필요하다”고 주장했다.
이에 이찬진 금융감독원 원장은 “실손보험은 상품 구조 자체에 문제가 있다”며 “의료 개입과 의사 판단에 따른 급여·비급여 경계가 불분명해 모럴 해저드(도덕적 해이)가 발생하고 있다”고 설명했다.
이 원장은 “현재 금융위원회와 협의해 5세대 실손보험을 준비 중이며, 중증·필수 의료 중심으로 구조를 개편해 1·2세대 상품을 단계적으로 전환할 계획”이라고 밝혔다. 또한 “허위청구 관련 경찰청과 공조해 수사 중이며, 조만간 결과가 나올 것”이라며 “환수율 개선은 구조적으로 쉽지 않지만 감독당국으로서 최대한 책임 있게 대응하겠다”고 말했다.
“비급여 주사제 실손보험금 2.8조… 효과 불분명한 치료에 국민 돈 새고 있어”
김재섭 국민의힘 의원은 실손보험 운영체계 전반에 대한 관리·감독 강화를 촉구했다. 그는 “비급여 진료비 상위 10개 항목 중 싸이모신알파1, 비스쿰알붐 등 면역증강 주사제가 과반을 차지한다. 그러나 이 중 상당수가 임상적 효과나 안전성이 입증되지 않은 치료”라고 지적했다.
김 의원은 “한국보건의료연구원(NECA)의 의료기술 재평가 결과, 상위 주사제 상당수가 ‘사용을 권고하지 않음’ 판정을 받았음에도 효과가 검증되지 않은 비급여 주사제가 전체 비급여 진료비의 52.8%를 차지하는 것은 문제”라고 비판했다. 이어 “면역증강제 허위 처방과 보험사기 사례도 다수 확인됐다”며 “이러한 부당 청구로 실손보험의 손실이 심화되고 있다”고 강조했다.
김 의원은 실제 사례로 대구 거주 환자가 부천 병원에서 7개월간 16일만 입원하고 6700만 원의 실손보험금을 청구한 사례, 의사 ID를 도용해 환자 진료기록에 허위로 면역주사 처방을 끼워넣은 병원 사례 등을 언급했다. 그는 “NECA의 재평가 결과를 실손보험 표준약관에 반영하고, 비권고 치료정보를 소비자가 쉽게 알 수 있도록 금융당국과 복지부가 협력해야 한다”며 “효과가 입증되지 않은 치료에 국민 보험금이 낭비되지 않도록 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.
이에 대해 이 원장은 “등재 비급여의 조기 퇴출을 복지부와 협의 중이며, 불필요한 비급여가 양산되는 1·2세대 실손보험의 구조적 문제를 개선하기 위해 5세대 실손보험 출시를 준비하고 있다”며 “1·2세대 가입자를 5세대 상품으로 전환해 의료비용을 절감하고, 피해자 구제방안도 함께 마련하겠다”고 말했다.
