보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 의료비에 대해 본인부담상한액을 초과한 국민 226만 2,605명에게 총 3조 760억 원의 초과금을 환급한다고 밝혔다. 이는 2024년도 213만 5,776명, 2조 7,920억 원 대비 수혜 인원은 5.9%, 지급액은 10.2% 증가한 수치로, 1인당 평균 약 136만 원을 돌려받게 된다.
8월 31일부터 지급 대상자에게 안내문이 발송되며, 국민건강보험공단 누리집이나 모바일 앱 ‘건강보험25시’ 등을 통해 신청할 수 있다. 본인부담상한제는 건강보험이 적용된 의료비 중 본인이 부담한 금액이 연간 기준 상한액을 넘을 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.
2025년 기준 상한액은 소득분위별로 89만 원(1분위)에서 최대 826만 원(10분위)이며, 요양병원에 120일 이상 입원한 경우 별도 상한액이 적용된다. 이번 환급 대상 중 소득 하위 50% 이하인 1~5분위 대상자가 201만 6,503명으로 전체의 89.1%를 차지했고, 지급액도 2조 3,556억 원으로 전체의 76.6%에 달했다.
연령별로는 65세 이상이 131만 761명으로 전체 수혜자의 57.9%를 차지했으며, 지급액은 2조 596억 원으로 전체의 67%를 기록했다. 이처럼 고령층과 소득 하위계층이 제도의 주요 수혜자로 나타났다.
일부 환자(2만 7,742명)는 동일 요양기관에서 본인부담금이 최고상한액 826만 원을 초과해 요양기관이 공단에 직접 청구함으로써 치료 중 부담을 줄일 수 있었다. 지급동의계좌를 사전에 등록한 131만 2,819명(58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급받는다.
그 외 대상자는 안내문을 받은 후 공단 누리집, 모바일 앱, 팩스, 전화, 우편 또는 방문을 통해 본인 명의 계좌로 지급 신청을 해야 한다. ‘지급동의계좌’는 아직 상한액을 초과하지 않은 사람도 미리 등록 가능하며, 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)를 통해 신청할 수 있다.
2026년 10.8. 시행 예정인 국민건강보험법 제44조 제3항에 따라 시행일 이후부터는 보험료나 국민건강보험법상 징수금이 체납된 경우, 체납액만큼 본인부담상한액 초과금에서 공제한 후 지급된다.
보건복지부와 국민건강보험공단은 본인부담상한제가 중증 질환 등으로 인한 고액 의료비 부담 완화에 중요한 역할을 하고 있다고 설명했다.
