오는 22일부터 보험사가 대법원 판결 등에 따라 보험금 지급 기준을 소비자에게 불리하게 변경할 때, 이를 미리 알리지 않으면 제재를 받게 된다. 금융감독원은 21일 이러한 내용의 행정지도를 내놓으며, 보험금 심사 과정에서 발생하는 정보 비대칭 문제를 완화하겠다는 계획을 밝혔다. 이번 조치는 지난해 말 발표된 금융소비자보호 개선 로드맵의 후속 작업으로, 소비자들이 불리한 변동 사항을 사전에 인지하지 못해 피해를 보는 사례를 줄이는 데 초점이 맞춰졌다.
그동안 보험사들은 법원 판결이나 규제 변화가 있어도 심사 기준을 조정한 사실을 고객에게 따로 알리지 않았다. 이로 인해 환자들은 기존 관행을 믿고 치료를 받은 후 보험금 지급이 거절되는 상황에 자주 직면했다. 금감원은 이러한 구조적 문제를 해결하기 위해 ‘중요한 심사기준 변경’이라는 개념을 도입하고, 대법원 판결·분쟁조정위원회 결정·당국 유권해석 등이 반영될 경우 소비자에게 반드시 통보하도록 규정을 마련했다.
변경된 기준은 통보 시점으로부터 최소 3영업일이 지난 후에야 적용할 수 있으며, 안내 이전이나 새 기준 시행 전 발생한 사고는 기존 규정에 따라 보험금이 지급된다. 다만 소비자에게 유리한 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화 등은 안내 대상에서 제외됐다. 연금보험·퇴직보험·보증보험·재보험처럼 피해 우려가 낮은 상품도 적용을 받지 않는다. 금감원은 실손의료보험의 경우 지난달 6일 감독규정 개정을 통해 먼저 시행을 마쳤다고 전했다.
보험사 내부 심의 체계도 표준화된다. 기존에는 부서별로 제각각이던 심사 기준 변경 절차가 앞으로는 소비자보호·법무·보험금 심사 부서의 사전 검토를 거친 뒤, 관련 임원이 참여하는 위원회 심의와 준법감시인의 합의를 통해 최종 확정돼야 한다. 이는 보험금 심사 부서가 단독으로 기준을 바꾸는 관행을 막고 객관성과 투명성을 높이기 위한 조치로 해석된다.
업계 안팎에서는 이번 제도 개선으로 소비자들이 의료 서비스를 이용하기 전에 보험금 지급 가능성을 보다 정확하게 예측할 수 있을 것으로 내다본다. 금감원은 알림톡·앱 푸시·문자메시지 등 2개 이상 채널을 통한 개별 안내와 홈페이지 공시가 의무화되면서 불필요한 의료비 지출과 보험금 분쟁이 동시에 줄어들 것이라고 분석했다. 보험사 역시 표준화
