실손보험 청구, 서류·방문 없이… ‘실손24’ 2단계 시행

실손보험 청구, 서류·방문 없이… ‘실손24’ 2단계 시행

실손보험 청구, 서류·방문 없이… ‘실손24’ 2단계 시행

실손의료보험금 청구 절차가 전산화되는 제도가 의원과 약국까지 확대 적용되는 ‘실손 청구 전산화 2단계’가 지난 25일 시행됐다. 이로써 별도의 서류 제출 없이 보험금을 청구할 수 있는 ‘창구 없는 청구’ 시대를 경험하게 됐다. 이에 한국보험신문은 정부, 금융당국 및 보험업계가 2015년부터 구상·추진해 온 실손 청구 전산화 제도의 10년 여정을 돌아본다.

■ 금융당국 ‘간편청구시스템’ 구축으로 시작된 제도화 흐름

금융감독원은 2015년 3월 실손의료보험금 간편청구시스템 구축을 추진하고, 같은 해 5월 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁’ 과제 일환으로 실손의료보험금 청구 절차 간소화를 공식 발표했다.

당시에는 보험사고가 발생했을 때 실손보험 가입자는 의료기관에 치료비를 낸 후 의료기관에서 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아 팩스, 우편, 방문 등의 방법으로 보험금을 청구해야 했다. 이 때문에 보험금 청구 절차가 번거롭고, 청구금액이 소액인 경우에는 서류준비 부담 등으로 보험금 청구를 포기하는 사례가 다수 발생했다.

이에 금감원은 가입자가 의료기관과 보험사 간 연동되는 전산 프로그램을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 구축을 추진했다. 당시 금감원은 “보험금청구서와 진료기록 사본 등을 전산으로 보험사에 송부해 보험금 지급 절차를 단축한다”고 설명했다.

■ 실손 청구 전산화의 법적 근거 확립

실손보험 청구 간소화의 제도적 토대는 2023년 10월 24일 공포된 보험업법 일부 개정안(법률 제19780호)으로 마련됐다. 개정 법률은 보험사가 실손보험 청구 전산시스템을 구축·운영하도록 하고, 피보험자가 요양기관에 보험금 청구 서류의 전자적 전송을 요청할 수 있도록 규정했다. 이는 실손보험 청구 전산화의 법적 근거이자 실손보험 청구 플랫폼 ‘실손24’ 시행의 근거 법률로 작동했다.

■ 보험개발원, 전산시스템 운영 주체로 지정

금융위원회는 2024년 2월 15일 ‘실손보험 청구 전산화 TF’ 회의를 통해 보험개발원을 시스템 구축·운영 전송대행기관으로 지정했다. 이날 회의에서는 ▲실손보험 청구 전산시스템의 관리·운영을 보험개발원이 담당하고 ▲의약계·보험업계가 균형 있게 참여하는 20인 이내 위원회를 구성하며 ▲전자 전송 가능한 서류를 진료비 계산서, 세부산정내역서, 처방전 등으로 한정하기로 했다. 한편 일부 병원에서 사용하고 있는 핀테크를 활용한 청구 방식으로도 병원에서 보험사로 청구 서류를 전송할 수 있도록 했다.

■ 시행령 개정과 전산화 1단계 시행

2024년 10월 22일 보험업법 시행령(대통령령 제34960호)이 개정·공포돼, 10월 25일부터 병원급(병상 30개 이상) 의료기관과 보건소를 대상으로 전산화 1단계가 시행됐다. 금융위원회에 따르면 2024년 10월 24일 기준 청구 전산화 참여를 확정한 요양기관은 4223곳(병원 733곳, 보건소 3490곳)으로, 참여율은 약 54.7%에 달했다.