하지정맥류 수술 후 입원 수속을 마쳤더라도 실손의료보험의 입원의료비가 당연히 지급되는 것은 아니다. 병원에 머문 시간뿐 아니라 환자의 상태와 치료 내용, 의료진의 지속적인 관찰 필요성을 함께 살펴야 하기 때문이다. 병원이 입원으로 처리한 사실과 보험약관상 입원 요건을 충족하는지는 구분해서 볼 문제다.
최근 보험사들은 이러한 내용을 담은 안내문을 가입자에게 보내고 있다. 대법원이 지난 6월 11일 선고한 2026다202566 사건을 근거로 9월 17일 이후 시술 건부터 실제 입원 필요성을 종합적으로 심사한다고 안내했다. 다만 적용일은 보험사별로 확인해야 한다.
해당 사건은 정맥 안에 카테터를 넣는 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술과 정맥 절제술을 받은 환자의 입원 인정 여부가 쟁점이었다. 보험사들은 해당 환자의 입원 필요성이 인정되지 않았다는 점을 들어 유사 시술에서도 치료와 간호의 실질을 확인하겠다는 입장이다.
‘병원에 6시간 이상 있으면 입원’이라는 생각도 주의해야 한다. 대법원은 2006년 1월 12일 선고한 2004도6557 판결에서도 입원실 체류시간만으로 판단하지 말고 환자의 증상과 진단·치료 내용, 치료 경위와 행동 등을 종합해야 한다고 밝혔다. 입퇴원확인서나 병실 배정만으로 충분하지 않으며, 통원으로도 치료 목적을 달성할 수 있었는지가 중요하다는 의미다.
보험사는 환자의 상태와 시술 내용, 합병증·부작용 발생 여부, 지속적인 관찰·처치 필요성, 실제 치료·간호 내용을 심사한다. 입원 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비만 지급될 수 있어 예상 보험금과 실제 지급액에 차이가 생길 수 있다.
그러나 ‘합병증이 발생해야만 입원보험금을 받을 수 있다’는 뜻은 아니다. 종합심사라는 취지에 비춰보면 합병증 발생 여부와 위험 관리를 위한 관찰 필요성은 구분할 문제다. 기존 대법원 판례 역시 약물 부작용 등과 관련한 지속적인 관찰 필요성을 입원 판단 요소로 제시했다.
의료계도 판결의 일률적인 적용에 반대하고 있다. 대한심장혈관흉부외과의사회는 지난 8월 26일 성명에서 특정 환자의 진료 내용과 사실관계를 판단한 사건을 모든 하지정맥류 수술에 입원이 불필요하다는 일반적 의학 기준으로 확대해서는 안 된다고 밝혔다.
의사회는 진정·마취 후 의식 회복과 호흡, 산소포화도, 혈압·맥박, 출혈과 통증 등을 확인해야 한다고 설명했다. 다만 이러한 관찰이 약관상 입원치료에 해당하는지는 환자별 위험요인과 실제 관리 내용을 바탕으로 판단할 문제다.
대한심장혈관흉부외과의사회와 대한정맥통증학회는 9월 15일 보험사들에 안내문 정정과 심사기준 재검토도 요청했다. 두 단체는 해당 상고심이 이유를 기재하지 않은 상고기각 사건이라는 점을 들어 대법원이 하지정맥류 수술 전반의 입원 필요성을 부정한 것처럼 설명해서는 안 된다고 주장했다.
보험사 문자에 등장하는 금융감독원 금융행정지도 ‘행2026-41003’은 중요한 보험금 심사기준 변경을 소비자에게 사전 안내하도록 하는 절차에 관한 것이다. 하지정맥류 입원보험금을 일괄적으로 지급하지 말라는 기준은 아니다. 금감원 가이드라인은 심사기준을 약관과 법률 등에 근거해 지급 여부와 금액을 결정하는 보험회사 내부 기준으로 정의한다. 따라서 안내문을 보냈다는 사실만으로 기존 계약에 없던 면책사유를 추가할 수 있다는 의미로 해석해서는 안 된다.
시술 전에는 의료진에게 입원이 필요한 이유와 예상되는 관찰·처치를 확인하고, 보험사에는 입원·통원 보장 내용과 필요한 서류를 문의하는 것이 좋다. 다만 실제 치료 경과를 확인하는 심사인 만큼 사전 상담만으로 최종 지급이 확정됐다고 생각해서는 안 된다.
청구 과정에서는 입퇴원확인서뿐 아니라 수술·마취·경과·간호기록 등 실제 치료 내용을 보여주는 자료를 살펴볼 필요가 있다. ‘입원이 필요했다’는 결론보다 당시 환자의 상태와 귀가가 어려웠던 이유, 지속적인 관리가 필요했던 근거가 구체적으로 설명되는지가 중요하다.
입원의료비가 인정되지 않았다면 적용 약관과 부지급 사유를 서면으로 요청해 진료기록과 대조하고, 의료진의 판단이나 실제 처치 내용이 충분히 반영되지 않았다면 관련 자료를 보완해 재심사를 요청할 수 있다.
핵심은 ‘입원했으니 무조건 보상해야 한다’거나 ‘하지정맥류 시술이니 입원이 필요 없다’는 단정을 모두 경계하는 데 있다. 소비자는 치료의 실질을 설명할 자료를 준비하고, 보험사는 약관과 환자의 구체적인 상태를 근거로 판단해야 한다. 병원에 얼마나 오래 있었는지를 넘어 왜 그 시간 동안 의료진의 관리가 필요했는지가 보상 판단의 중심이 돼야 한다.
김진호 대표
행정사법인 손해사정법인 미드미
