연말은 직장인 건강검진 시즌으로, 많은 사람들이 수면 내시경을 통해 위와 대장 검사를 받는다. 이 과정에서 용종이 발견되면 즉시 제거하는 경우가 많다. 하지만 용종 제거 후 병원비를 결제하고 끝내기보다, 가입한 보험 약관을 꼼꼼히 확인할 필요가 있다. 보험업계 관계자들에 따르면, 용종 제거는 수술로 분류될 가능성이 높아, 예상보다 더 많은 보험금을 받을 수 있는 기회가 될 수 있다.
실손의료비 보험의 경우, 병원 치료비에서 본인부담금을 제외한 금액을 돌려받을 수 있다. 단순 검진 목적의 내시경 비용은 보장되지 않지만, 검사 중 용종이 발견돼 제거한 경우 치료 목적으로 전환될 수 있다. 이때는 전체 내시경 비용이 아닌, 용종 제거와 관련된 비용 및 마취료만 보장 대상이 된다. 특히 2000년대 후반부터 2010년대 초반 사이에 생명보험사의 수술비 특약에 가입한 사람이라면 더 큰 혜택을 받을 수 있다. 당시 약관에서는 용종 제거를 1종 또는 2종 수술로 분류하는 경우가 많아, 가입 금액에 따라 회당 30만원에서 100만원 이상의 보험금이 지급되기도 했다.
그러나 최근 가입한 보험은 다를 수 있다. 용종 제거를 소액 치료비로 별도 분류하거나, 1종 수술보다 낮은 금액을 지급하도록 약관이 개정된 경우가 많다. 따라서 무조건 고액을 기대하기보다는 본인의 가입 시점과 약관을 정확히 확인하는 것이 중요하다. 보험금 청구 시 진단서나 수술확인서가 필수적이며, 특히 '절제' 여부가 중요한 쟁점이다. 진단서에 '용종 제거술' 또는 '점막 절제술' 등 병변을 잘라냈다는 명확한 의료 행위와 한국표준질병사인분류(KCD) 코드가 기재돼야 한다.
주의할 점은 위 내시경의 경우다. 위 용종은 제거하지 않고 조직검사를 위해 살짝 떼어내는 단순 생검(Biopsy)으로 끝나는 경우가 많다. 이는 약관상 수술로 인정받지 못해 수술비 특약 지급 대상이 아니다. 따라서 진료 후 의사에게 본인의 처치가 단순 검사인지, 완전한 제거술인지 명확히 묻고 서류를 발급받아야 한다.
지난해 건강검진 때 용종을 제거하고 청구하지 않았더라도 걱정할 필요는 없다. 보험금 청구 소멸시효는 3년이므로, 기간 내라면 청구해 받을 수 있다. 반대로 용종 제거 후 새로운 보험에 가입할 계획이라면 각별한 주의가 필요하다. 용종 제거는 보험 가입 심사 시 반드시 알려야 하는 수술 이력에 해당하기 때문이다. 최근 1년 이내 추가 검사나 5년 이내 수술 이력을 묻는 고지 의무 사항을 지키지 않으면, 추후 '고지 의무 위반'으로 계약이 강제 해지되거나 보장이 제한될 수 있다.
또한 용종 제거 이력이 있으면 새 보험 가입 시 해당 부위(위, 대장)를 1~5년, 혹은 전 기간 동안 보장하지 않는 '부담보(조건부 보장 제외)' 조건이 붙을 확률이 매우 높다. 따라서 용종을 제거했다면 기존 보험을 섣불리 해지하고 갈아타기보다는, 전문가와 상의해 기존 보장을 유지하거나 가입 시기를 조율하는 것이 현명하다. 보험업계 관계자들은 "용종 제거 후 보험 청구와 가입 시 고지 의무를 정확히 이해하고 대처하는 것이 중요하다"고 강조한다.
