건강검진 시즌, “용종 제거 시 숨은 보험금 챙기세요”
연말은 직장인 건강검진이 집중되는 시기다. 많은 수검자가 수면 내시경을 통해 위와 대장을 검사하는데, 이 과정에서 '용종(폴립)'이 발견돼 즉시 제거하는 사례도 적지 않다.
건강을 위해 용종을 제거한 것은 다행이지만, 여기서 끝낼 일은 아니다. 병원비를 결제하고 넘어가기 전에 가입한 보험 증권을 꼼꼼히 확인할 필요가 있다. 약관상 용종 제거는 '수술'로 분류돼 예상보다 넉넉한 보험금을 받을 수 있기 때문이다.
■ 실손보험, '검진'은 안 되지만 '치료'는 청구 가능
용종 제거 후 받을 수 있는 보험금은 크게 두 가지다. 실손의료비의 경우 고객이 병원에 낸 치료비에서 본인부담금을 제외하고 돌려받는다. 단순 검진 목적의 내시경 비용은 보장되지 않지만, 검사 중 용종이 발견돼 제거했다면 '치료 목적'으로 전환돼 비용 청구가 가능하다. 이때는 내시경 비용 전체가 아닌, 용종 제거 행위와 관련된 비용 및 마취료 등이 보장 대상이 된다.
건강보험 내 수술비 특약(정액 담보)도 많은 가입자가 놓치는 부분이다. 특히 2000년대 후반부터 2010년대 초반 사이에 생명보험사의 '1~5종 수술비' 특약에 가입했다면 혜택이 클 수 있다. 당시 약관에서는 용종 제거를 '2종 수술(근육 또는 장기의 절제)'이나 '1종 수술'로 분류하는 경우가 많아, 가입 금액에 따라 회당 30만원에서 많게는 100만원 이상의 정액 보험금이 지급되기도 한다.
최근 가입한 보험이나 일부 손해보험사 상품의 경우, 용종 제거를 소액 치료비로 별도 분류하거나 1종 수술보다 낮은 금액을 지급하도록 약관이 개정된 경우가 많다. 따라서 무조건 고액을 기대하기보다는 본인의 가입 시점과 약관을 먼저 확인하는 것이 정확하다.
■ "진단서에 '절제술' 문구 확인해야"
보험금을 청구하려면 서류 준비가 중요하다. 단순 검진 결과지가 아닌 '진단서'나 '수술확인서'가 필수적이며, 가장 중요한 쟁점은 '절제' 여부다. 진단서에 '용종 제거술' 또는 '점막 절제술' 등 병변을 잘라냈다는 명확한 의료 행위와 한국표준질병사인분류(KCD) 코드가 기재돼야 한다.
주의할 점은 대장과 달리 위 내시경의 경우다. 위 용종은 제거하지 않고 조직검사를 위해 살짝 떼어내기만 하는 '단순 생검(Biopsy)'으로 끝나는 경우가 많다. 이는 약관상 수술(절제, 절단)로 인정받지 못해 수술비 특약 지급 대상이 아니다. 따라서 진료 후 의사에게 본인의 처치가 단순 검사인지, 완전한 제거술인지 명확히 묻고 서류를 발급받아야 한다.
지난해 건강검진 때 용종을 제거하고 청구하지 않았더라도 걱정할 필요는 없다. 보험금 청구 소멸시효는 3년이므로, 기간 내라면 청구해 받을 수 있다.
■ 용종 제거 후 보험 가입, '고지 의무'와 '부담보' 따져야
반대로 용종 제거 후 암보험이나 실비 등 새로운 보험에 가입할 계획이라면 각별한 주의가 필요하다. 용종 제거는 보험 가입 심사 시 반드시 알려야 하는 '수술 이력'에 해당하기 때문이다.
최근 1년 이내 추가 검사나 5년 이내 수술 이력을 묻는 고지 의무 사항을 지키지 않으면, 추후 '고지 의무 위반'으로 계약이 강제 해지되거나 보장이 제한될 수 있다.
또한 용종 제거 이력이 있으면 새 보험 가입 시 해당 부위(위, 대장)를 1~5년, 혹은 전(全) 기간 동안 보장하지 않는 '부담보(조건부 보장 제외)' 조건이 붙을 확률이 매우 높다. 따라서 용종을 제거했다면 기존 보험을 섣불리 해지하고 갈아타기보다는, 전문가와 상의해 기존 보장을 유지하거나 가입 시기를 조율하는 것이 현명하다.
