건강보험 재정 위기, 비급여·실손보험 개혁 절실
국내 건강보험 재정이 심각한 악화 추세를 보이고 있다. 최근 발표된 연구보고서에 따르면 비급여 의료서비스 확대와 병행진료 관행, 실손보험의 과도한 보장이 맞물려 재정 악화를 가속화하고 있는 것으로 나타났다. 허종호 국회미래연구원 인구센터 연구위원은 이 같은 내용을 담은 보고서를 통해 정책 개선 방안을 제시했다.
2023년 기준 비급여 진료비는 20조 2000억원으로 전체 진료비의 15.2%를 차지하며, 지난 10년간 2.5배 증가했다. 특히 미용성형, 도수치료, 수액치료 등 의학적 필요성이 낮은 항목이 대부분을 차지하고 있다. 의료기관들은 급여와 비급여를 혼합한 병행진료를 통해 수익을 확대하고 있으며, 백내장 수술과 체외충격파치료 등에서 병행진료 비율이 90%를 넘어서고 있다.
실손보험 역시 재정 부담의 주요 원인으로 지목되고 있다. 2023년 말 기준 실손보험 가입자는 약 4000만명에 달하며, 3·4세대 상품의 손해율은 각각 128.5%, 111.9%로 적자 상태가 지속되고 있다. 특히 지급보험금의 60%가 비급여 의료비로 이어지며, 이는 의료 남용과 공급자의 도덕적 해이를 부추기는 구조로 작용하고 있다.
허 연구위원은 이 같은 문제의 근본 원인을 ‘저부담·저급여·저수가’ 구조에서 찾았다. 낮은 수가로 인해 의료기관이 비급여 진료로 수익을 보전하면서 병행진료가 일반화됐고, 실손보험은 본인부담금 제도의 남용 방지 기능을 약화시켜 의료 이용을 증가시켰다는 분석이다. 실제로 2021년 국내 1인당 연간 외래 진료 횟수는 15.7회로 OECD 평균(5.9회)의 약 3배에 달한다.
보고서는 건강보험 재정 안정화를 위해 ▲비급여 통제 ▲병행진료 개선 ▲실손보험 개편을 3대 핵심 과제로 제시했다. 비급여 항목을 의학적 필수성에 따라 재분류하고, 비중증 과잉 비급여부터 병행진료를 단계적으로 금지해야 한다는 주장이다. 또한 1·2세대 실손보험 가입자의 계약 전환을 유도하고, 장기적으로 실손보험을 선택적·보충형 보장으로 전환해 건강보험과의 역할을 명확히 구분할 필요가 있다고 강조했다.
보험업계 관계자는 "이번 보고서가 제시한 방향성이 향후 정책 변화의 중요한 기준이 될 것"이라며 "FC들은 고객 상담 시 실손보험의 역할과 한계를 명확히 설명할 필요가 있다"고 말했다. 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하기 위해서는 비급여 통제와 실손보험 개혁이 동시에 추진되어야 한다는 점에서 업계의 관심이 집중되고 있다.
