1. 사건 개요

본 사례는 단체보험 계약 하에 피보험자가 퇴직 후 진단받은 암에 대한 진단보험금 지급 분쟁이다. 청구인(피보험자)은 2018년 3월 1일부터 2022년 12월 31일까지 A단체(회사)의 단체보험에 가입된 상태로, 보험종목은 '단체암진단비보험'이며 보험금액은 진단 시 5,000만 원으로 설정되어 있었다. 해당 보험은 단체 구성원(직원)에게 제공되는 단체계약으로, 보험기간은 단체 가입 기간에 연동되어 자동 종료되는 구조였다.

피보험자는 2023년 1월 15일 A단체에서 퇴직하였으며, 퇴직 후인 2023년 2월 20일 B병원에서 '위선암(C16, KCD 코드 C16)'으로 최종 진단을 받았다. 진단 당시 병기(B2 stage)로 확인되었으며, 청구인은 2023년 3월 10일 보험사에 진단보험금 5,000만 원을 청구하였다. 그러나 보험사(피신청인)는 2023년 4월 5일 '피보험자가 보험기간 종료(퇴직일) 이후 진단받았으므로 보장 대상이 아니다'라는 사유로 청구를 거부하고 보험금 지급을 하지 않았다. 청구인은 이에 불복해 2023년 5월 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다.

보험약관 주요 내용은 다음과 같다. '제2조(보험금 지급 사유) ① 피보험자가 보험기간 중 최초 진단일에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우...'로 규정되어 있으며, 보험기간은 '단체 구성원의 소속 기간에 한정'된다는 단서가 붙어 있다. 또한, 단체보험 특약 '제5조(보험기간 종료 시) 퇴직 등으로 인한 단체 탈퇴 시 보험관계 종료' 조항이 적용되었다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인(피보험자)은 퇴직 당시 증상이 없었으며, 암은 퇴직 이전부터 잠복해 있었다고 주장하였다. 구체적으로, '암의 잠복기는 평균 10년 이상이며, 퇴직 직전 건강검진(2022년 12월)에서 이상 소견이 없었으나 이후 급속 진행된 점을 고려하면 보험기간 중 발생한 질병'이라고 반박. 보험약관의 '보험기간 중 최초 진단일' 해석이 소비자 불리하게 적용되는 것은 불공정 약관이며, 보험설계사로부터 '퇴직 후에도 일정 기간 보장'된다고 설명받았다고 주장. 첨부 서류로 B병원 진단서, 퇴직 증명서, 과거 건강검진 결과를 제출하였다.

피신청인(보험사) 주장

보험사는 약관 제2조에 따라 '보험기간 중 최초 진단일'이 보장 요건이며, 피보험자의 퇴직일(2023.1.15) 이후 진단(2023.2.20)이므로 지급 의무 없다고 주장. 단체보험의 본질은 단체 소속 기간 한정 보장으로, 퇴직 후 보장은 불가하며 잠복기 주장은 입증되지 않았다고 반박. 설명의무 위반도 없으며, 계약 시 약관을 충분히 설명했다고 입증(설명 녹취록 제출). 만약 지급 시 도덕적 해이 우려가 크다고 덧붙였다.

3. 쟁점 사항

본 사건의 핵심 쟁점은 '단체보험에서 보험기간 종료 후 진단된 질병의 보장 여부'이다. 세부적으로는 다음과 같다.

1. 약관 해석: '보험기간 중 최초 진단일' 조항의 의미. 보험사는 문자 그대로 '진단일' 기준을 주장하나, 신청인은 '질병 발생 시점(잠복 포함)'으로 확대 해석 주장.

2. 단체보험 특성: 일반 개인보험과 달리 단체계약은 소속 기간에 보장 한정(보험업법 제102조, 단체보험 약관 표준화). 그러나 공정거래위원회 불공정약관심사에서 '퇴직 후 단기 보장'이 권고된 바 있음.

3. 잠복기 입증: 암의 경우 KCD C16(위선암)의 잠복기는 5~20년으로 의학적 사실이나, 개별 입증 필요성 여부.

4. 설명의무: 보험설계사의 퇴직 후 보장 설명 여부(보험업감독규정 제7-3조).

관련 약관 조항 원문 인용: - '제2조(보험금 지급 사유) ① 피보험자가 보험기간 중 최초로 다음 각 호의 1에 해당하는 악성종양(암)에 대하여 확정진단을 받은 때 보험금을 지급한다. (생략)' - '제4조(보험기간) 본 보험의 보험기간은 단체계약의 가입기간에 한하며, 피보험자가 단체를 탈퇴(퇴직 등)하는 경우 보험관계가 종료된다.'

이 쟁점들은 보험업법 제638조(보험금 지급 의무), 민법 제660조(고용계약 연동), 그리고 대법원 판례(2019다287XXX, 단체보험 종료 후 청구 관련)를 통해 검토되어야 한다.