지난 1일부터 도수치료가 건강보험 관리급여 체계로 편입되면서 실손의료보험의 보상 기준에 큰 변화가 생겼다. 그동안 병원마다 제각각이던 비급여 도수치료 가격(5만~20만원)이 대부분 동일한 수준으로 조정되고, 치료 적응증과 횟수도 엄격히 규정됐기 때문이다. 이에 따라 실손보험 가입자들은 예전처럼 치료만 받으면 보험금을 받을 수 있는 것이 아니라, 관리급여 기준을 충족해야만 지급이 가능해졌다.
새로운 관리급여 기준을 살펴보면, 도수치료는 근골격계 질환으로 인한 통증이나 기능 이상이 30분 이상 지속될 때 인정된다. 또 기본 물리치료나 단순 재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 먼저 받았음에도 증상이 호전되지 않은 경우에만 적용된다. 횟수는 원칙적으로 주 2회, 연간 15회로 제한되며, 수술이나 골절 후 관절 구축 같은 특별한 의학적 사유가 있을 때는 최대 24회까지 허용된다.
이번 제도 개편은 단순한 비용 조정 이상의 의미를 갖는다. 실손보험에서 보상 가능한 치료의 범위가 재정립된 것이다. 질병 치료 목적이 아닌 피로 회복, 체형 교정, 자세 교정 등을 위한 도수치료는 건강보험과 실손보험 모두에서 제외된다. 또한 연간 인정 횟수를 초과하거나 기본 물리치료 없이 바로 도수치료를 시행한 경우에도 보험금 지급이 제한될 수 있다.
보험업계는 이번 변화가 실손보험의 재정 건전성에 긍정적인 영향을 줄 것으로 전망한다. 그동안 비급여 도수치료의 과잉 진료와 가격 편차로 인한 과다 청구 문제가 지속적으로 제기돼 왔기 때문이다. 관리급여 전환으로 치료 기준과 비용이 투명해지면서 보험사들의 심사 부담이 줄어들고, 합리적인 보험료 유지에도 도움이 될 것이라는 분석이 나온다.
소비자 입장에서는 치료 전에 반드시 의료진과 상담해 관리급여 기준에 부합하는지 확인하는 절차가 필요해졌다. 단순히 도수치료를 받았다는 이유만으로 실손보험금이 자동 지급되지 않기 때문이다. 업계 관계자는 "앞으로는 의료 제도 변화가 보험금 지급 기준에 직접 연결된다는 점을 인식하고, 치료 계획을 세울 때부터 보험 적용 여부를 꼼꼼히 따져야 한다"고 조언했다.
