보험업계 실손보험금 지급 현황이 화두로 떠올랐다. 올해 1월부터 9월까지 삼성화재, DB손보, 현대해상, KB손보, 메리츠화재 등 5대 대형 손해보험사가 지급한 실손보험금 총액이 8조4848억원에 달했다. 이는 전년 동기 대비 13.1% 증가한 수치다. 특히 정형외과 관련 지급이 1조8906억원으로 전체의 22.3%를 차지하며 가장 많았는데, 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료가 주된 요인으로 분석된다.
비급여 항목의 지출 비중도 주목할 만하다. 전체 실손보험금 중 비급여 비율이 70.4%로 나타나 평균치인 57.1%를 크게 상회했다. 이는 비급여 물리치료와 주사 치료가 광범위하게 이루어진 결과로 풀이된다. 가정의학과, 마취통증의학과, 재활의학과 등 비급여 비율이 높은 과목들이 상위권을 차지한 점도 특징이다. 특히 가정의학과는 4002억원을 지급하며 비급여 비율이 71.0%에 달했다.
다른 주요 과목들의 지급액 역시 눈에 띈다. 이비인후과는 전년 대비 20.9% 증가한 2508억원을 기록했고, 비뇨의학과는 37.6% 급증한 2089억원을 지급했다. 전립선 결찰술 등 고가의 신의료기술 이용 증가가 주요 원인으로 꼽힌다. 한방병원 실손보험금도 3582억원으로, 전년 동기 대비 16.9% 늘어나 한방 첩약의 급여화와 한방 협진 영향이 반영된 것으로 보인다.
실손보험 손해율 악화는 업계의 심각한 과제로 부상했다. 올해 3분기 기준 1~4세대 손보사의 손해율은 120.7%를 기록하며 작년 말보다 3.7%포인트 상승했다. 통상 손해율 100%를 손익분기점으로 보는 업계 특성상, 이는 실손보험 운영의 지속가능성을 위협하는 수준이다.
금융당국은 이러한 상황을 타개하기 위해 5세대 실손보험 도입을 추진 중이다. 비급여 항목을 중증과 비중증으로 구분해 보장을 차등화하고, 비중증 비급여의 경우 자기 부담률을 최대 50%까지 높이는 방안이 검토되고 있다. 또한 도수치료 등 3개 의료행위를 관리급여로 지정해 비급여 과잉 진료를 억제할 계획이다.
업계 관계자는 "도수치료 등이 관리급여로 전환되면 건전성 관리에 도움이 될 것"이라며 "단순히 비급여 관리만으로는 부족하며, 실손보험료 정상화 논의도 병행해야 한다"고 강조했다. 향후 비급여 진료비 가격 관리와 규제 방안 마련이 시급하다는 지적도 나온다. 소비자 선택권 강화와 비급여 항목에 대한 표준명칭 및 코드 사용 의무화도 필요하다는 목소리가 높다.
이러한 변화는 FC들에게도 중대한 영향을 미칠 전망이다. 고객 상담 시 비급여 항목에 대한 정확한 정보 제공과 함께, 자기 부담률 상승에 따른 부담을 사전에 설명할 필요가 있다. 또한 관리급여 도입으로 인한 보장 범위 변화를 꼼꼼히 점검하고, 고객에게 적절한 상품을 추천하는 역할이 더욱 중요해질 것으로 예상된다.
