# 건보재정 누수 차단…복지부, ‘거짓청구’ 기획조사 2년 만에 재개
건강보험 재정을 악화시키는 주범으로 꼽히는 거짓청구 행위에 대한 정부의 칼날이 다시 날카로워졌다. 보건복지부는 코로나19로 인해 일시 중단됐던 건강보험 기획조사를 올해 하반기부터 전면 재개한다고 발표했다. 이번 조사는 오는 8월부터 본격적인 현장 점검에 돌입할 예정이다.
거짓청구는 실제 이뤄지지 않은 진료를 마치 정상적으로 시행된 것처럼 꾸며 건강보험 급여를 타내는 불법 행위다. 대표적인 사례로는 진료받지 않은 환자를 진료 기록에 올리거나, 실제 근무하지 않은 의료인을 근무 중인 것처럼 등록해 진료비를 청구하는 수법이 있다. 입원일수나 내원일수를 부풀리거나, 비급여 진료 뒤 건강보험 급여를 중복 청구하는 경우도 적발 대상에 포함된다.
복지부 집계 결과, 이 같은 거짓청구로 인한 건보 재정 누수는 연평균 약 96억원에 달한다. 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 규모로, 건보 재정 건전성을 위협하는 핵심 요인으로 지목돼 왔다. 정부는 조사의 실효성을 높이기 위해 건강보험심사평가원의 부당청구감지 시스템을 적극 가동할 방침이다. 이 시스템은 198개 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 위험도를 분석하고 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별하는 빅데이터 기반 예측 체계다.
적발된 요양기관에 대한 제재 수위도 한층 강화된다. 부당하게 받은 금액은 전액 환수되며, 최대 1년의 업무정지 처분이 내려질 수 있다. 업무정지가 현실적으로 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다. 예컨대 부당청구 금액이 20억원이라면 과징금 100억원에 부당이득 환수액 20억원을 더해 총 120억원을 징수하게 된다. 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20%를 넘는 기관은 보건복지부 공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “국민의 보험료로 운영되는 건강보험 재정에 누수가 발생하지 않도록 거짓청구에 대한 기획조사를 실시할 것”이라며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나가겠다”고 강조했다.
