올 하반기부터 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 단속하는 기획조사가 재개됩니다. 보건복지부는 6월 5일, 코로나19로 인해 2024년부터 2025년까지 2년간 중단됐던 건강보험 기획조사를 올해 하반기부터 본격적으로 실시한다고 밝혔습니다. 이번 조사는 이르면 8월부터 시작될 예정이며, 실제로 이뤄지지 않은 진료 행위를 한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 거짓청구 행위를 집중적으로 적발하는 데 초점을 맞췄습니다.
거짓청구는 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위를 말합니다. 이 외에도 입원일수를 부풀리거나, 비급여 진료 후 진료비를 이중으로 청구하는 경우, 실제로 투약하지 않은 약제비를 청구하는 행위 등도 포함됩니다. 보건복지부에 따르면 이러한 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원에 이르며, 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 재정을 약화시키는 주요 원인으로 지목됩니다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 하는 현지조사의 한 유형입니다. 보건복지부는 조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 6월 중 의약계와 시민단체 등 민간 전문가 11명으로 구성된 ‘현지조사 선정심의위원회’를 열어 조사 항목과 시기를 확정하고 사전에 예고할 계획입니다. 이 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명으로 이뤄져 있습니다.
조사 항목은 건강보험심사평가원의 ‘부당청구감지시스템’을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중점적으로 분석해 선정합니다. 이 시스템은 198개 항목의 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 위험 점수를 산정해 부당청구 개연성이 높은 기관을 현지조사 대상으로 추천하는 빅데이터 기반 예측 시스템입니다. 이를 통해 조사의 실효성을 높일 방침입니다.
거짓청구가 적발되면 현행 법령에 따라 엄중한 제재가 가해집니다. 우선 부당하게 받은 금액은 전액 환수되며, 여기에 더해 최대 1년간 업무정지 처분이 내려집니다. 업무정지가 환자에게 심한 불편을 줄 경우에는 과징금으로 대체할 수 있으며, 이때 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과 가능합니다. 예를 들어 부당금액이 20억 원이라면 업무정지 대신 최대 100억 원의 과징금이 부과되고, 환수액 20억 원을 더해 총 120억 원을 징수할 수 있습니다.
특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지나 과징금 외에도 관련 법령에 따라 고발 조치가 이뤄집니다. 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 경우에는 건강보험공표심의위원회의 의결을 거쳐 위반 사실이 국민에게 공개됩니다. 또한 진료기록부를 거짓 작성하는 등 의료법 위반 사항이 적발되면 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있습니다.
보건복지부 건강보험정책국장 권병기는 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다”며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나갈 계획”이라고 밝혔습니다.
현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용에 대해 사실관계와 적법 여부를 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수와 행정처분을 내리는 보건복지부장관의 행정조사입니다. 그 목적은 요양기관의 건전한 청구 풍토를 조성하고, 건강보험 가입자의 수급권을 보호하며, 불필요한 재정 누수를 방지하는 데 있습니다. 부당청구가 확인되면 국민건강보험공단이 부당이득금을 환수하고, 월평균 부당 금액과 비율에 따라 업무정지, 과징금, 명단 공표, 고발 등 후속 조치가 취해집니다. 의료법이나 약사법 등 다른 법률 위반 사항이 적발될 경우 면허 자격 정지 처분도 추가로 부과될 수 있습니다.
