보험금 청구 과정에서 보험사가 외부 전문의에게 의학적 소견을 요청하는 '의료자문' 절차가 소비자들 사이에서 큰 불안 요인으로 자리잡고 있다. 이 절차는 진단서나 검사 결과만으로 보험금 지급 여부를 판단하기 어려운 경우 객관적 근거를 확보하기 위한 장치지만, 실제로는 보험금 지급 거절이나 감액을 위한 수단으로 전락하는 사례가 적지 않다는 지적이 나온다.
업계에 따르면 현재 의료자문의 운영 기준을 규정한 표준내부통제기준이 마련돼 있다. 이 기준은 의료자문 결과만으로 보험금 지급을 거절하거나 지연해서는 안 되며, 소비자가 제출한 의학적 증거를 명확히 반박할 수 없는 경우 신속히 보험금을 지급하도록 명시하고 있다. 그러나 현장에서 이 기준이 제대로 작동하고 있는지는 여전히 의문이다. 보험사가 내규에 기준을 반영했더라도 자문 실시 사유의 적정성이나 자문의 선정 과정, 그리고 자문 결과가 부지급 판단에 과도하게 반영되는지 여부를 소비자가 확인하기 어렵기 때문이다.
소비자가 의료자문 통보를 받았을 때 가장 먼저 점검해야 할 사항은 그 필요성에 대한 구체적 근거다. 표준내부통제기준상 의료자문은 담당 의사의 소견이 모호할 때, 제출된 의학 자료와 청구 내용이 일치하지 않을 때, 의학적 재검토가 요구될 때 등 제한적으로만 허용된다. 보험사가 단순히 "의료자문이 필요하다"고만 전달할 경우, 소비자는 어떤 자료가 부족한지, 의학적 쟁점이 무엇인지를 반드시 확인해야 한다. 또한 어떤 자료와 질문이 자문의에게 전달되는지도 중요한 관건이다. 같은 진료 기록이라도 자문의에게 제공되는 정보와 질문 구성에 따라 결과가 달라질 수 있기 때문이다.
의료자문 결과는 보험금 지급의 최종 판단이 아니다. 의학적 소견은 참고 자료에 불과하며, 실제 지급 여부는 약관, 보장 요건, 면책 사유, 치료 목적, 손해사정 등 여러 요소를 종합적으로 검토해 결정돼야 한다. 보험사가 자문 결과를 근거로 부지급 또는 감액 결정을 내릴 경우, 소비자는 자문기관, 자문 의견, 제3의료기관 자문 절차에 대한 설명을 요구할 권리가 있다. 다만 소비자 역시 의료자문을 무조건 요구하기보다 주치의 소견서와 검사 결과 등 기본 자료를 충분히 확보하고 보험
