중증질환 환자들을 둘러싼 실손보험금 지급 거부 사례가 사회적 쟁점으로 부각되며, 제도 전반에 대한 재점검의 목소리가 국회에서 모아졌다. 지난 24일 여의도 국회의원회관에서 열린 토론회는 김선민, 신장식 의원과 한국암환자권익협의회가 공동 주최한 자리로, 암 등 중증 질환 치료 도중 발생하는 보험금 분쟁 사례에 대한 심층 논의가 이루어졌다. 이 자리에서는 보험사의 자의적 판단으로 인한 환자들의 경제적 부담이 구조적 문제로 번지고 있다는 진단이 제기됐다.
특정 환자의 사례로는 직장암 재발 후 면역치료를 받던 중 보험사가 종양 제거를 이유로 치료 종료를 선언한 사건이 소개됐다. 심지어 해당 보험사는 이미 지급된 보험금에 대해 부당이득반환 소송을 제기해 논란을 키웠다. 최태형 변호사는 분석한 74건의 부지급 사례 중 30건이 약관을 보험사 측에 유리하게 해석한 경우라며, 실손보험 약관에 ‘직접적인 목적’이라는 문구가 없음에도 불구하고 이를 기준으로 거절하는 관행이 확산되고 있다고 지적했다.
의료계는 치료 결정의 전문성과 임상적 판단이 존중받아야 한다고 강조했다. 이태연 대한의사협회 부회장은 보험사의 형식적 기준이 의료 현장의 복잡성을 반영하지 못하고 있다고 지적했으며, 유창훈 서울의료원 공공보건정책실장은 감독 당국이 구체적이고 투명한 심사 기준을 공개해야 한다고 제안했다. 반면 손해보험협회와 금융감독원은 과잉 진료와 보험 사기로 인한 연간 2조원 규모의 손실을 언급하며, 제도의 재정적 지속 가능성을 강조하며 신중한 접근 필요성을 피력했다.
보건복지부는 비급여 항목의 가격 안정화를 위한 관리급여제 운영을 언급하며, 치료 선택권 침해 없이 제도를 개선하겠다는 입장을 밝혔다. 토론 좌장을 맡은 김석일 가톨릭대 의과대학 교수는 이번 논의가 단기적 해결책보다는 장기적인 제도 개혁의 출발점이 되어야 한다고 강조했다. 실손보험이 여전히 많은 국민의 의료비 부담 완화 수단임을 고려할 때, 공정하고 투명한 판단 기준 마련이 시급한 과제로 떠올랐다.
