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금융감독원이 실손의료보험의 대대적인 개편 필요성을 공식 제기했다. 이찬진 금융감독원 원장은 실손보험 비급여의 구조적 문제를 적시하며 “부당한 실손보험금 부지급 건은 ‘무관용 원칙’으로 처리하고, 의료기관이 연루된 사기행위는 엄벌할 것”이라고 밝혔다.
이 원장은 지난 18일 서울 여의도 금감원 대회의실에서 ‘제2차 금융소비자보호 토론회’를 열고 소비자보호 강화를 위한 두 번째 영역으로 실손보험을 조명했다. 이날 토론회에는 국회 정무위원회 박찬대·김남근 의원을 비롯해 시민·소비자단체, 학계·연구원, 의료·보험업계 등 각 분야 전문가 패널들이 참석해 ‘과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안’을 논의했다.
금융당국에 따르면 실손보험 분쟁은 연간 7000건 수준으로 전체 보험 분쟁의 20%를 차지하며, 최근에는 백내장·무릎주사·신경성형술 등 특정 비급여 항목 중심의 분쟁이 반복되고 있다. 첫 번째 주제 발표에 나선 유명신 금감원 분쟁조정2국 팀장은 분쟁의 핵심 원인으로 ‘포괄적 약관 구조로 인한 질병·치료·입원 해석의 모호성’을 꼽으며 “실손 약관이 ‘질병·상해로 의료기관에 입·통원해 치료받은 경우 보장한다’는 한 줄로 돼 있어 해석 다툼이 끊이지 않는다”고 말했다.
또 “소비자는 병원에서 받은 대부분 의료행위가 보장된다고 인식하지만 보험사는 의학적 필요성이 없다고 판단되는 행위까지 보장할 수 없다는 입장”이라며 이해관계자 간 구조적 대립을 강조했다. 비급여의 과도한 비용 격차 문제도 제기했다.
유 팀장은 “동일한 다초점 인공수정체도 최저 30만원에서 최대 330만원까지 책정되고 있다”며 “실손 가입 여부에 따라 실제 진료 비용도 두 배 넘게 차이나는 등 도덕적 해이가 의료계 전반에 퍼져 있다”고 지적했다. 실손 가입자 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 수령하는 수급 불균형도 지적됐다.
이 같은 구조가 지속된다면 ‘보험료 인상 → 분쟁 증가 → 보험금 지급 심사 강화 → 소비자 불만 발생’이라는 악순환이 지속된다는 설명이다. 유 팀장은 “금감원도 의학적 판단을 둘러싼 분쟁 조정에는 어려움이 많다”며 “실손보험의 구조 개선 없이는 분쟁을 줄일 수 없다”고 덧붙였다.
김소연 중앙대학교 법학전문대학원 교수는 실손보험을 ‘금융상품을 넘어 공적 의료체계에 직접적 영향을 미치는 공공재’라고 규정하며 “국민건강보험(공보험)과 실손보험(사보험), 복지부와 금감원의 정책이 연계되지 않아 비급여 관리 부재·보험금 중복 지급·과잉 의료 등 구조적 문제가 심화되고 있다”고 짚었다. 특히 비급여 진료비가 10년 만에 두 배 증가한 데 대해서는 “의료기술 발전보다 미용·성형 중심의 특정 비급여가 폭발적으로 늘어난 영향이 크다”고 분석했다.
해결책으로는 국민건강보험법과 보험업법 간 ‘공·사보험연계법’ 제정을 제안했다. 김 교수는 “보험금 청구 정보는 민감 정보라 기관 간 공유가 법적으로 불가능한 상태”라며 “비급여 관리를 제대로 하기 위한 법률적 연계 기반이 필요하다”고 강조했다.
아울러 비급여 관리위원회 설치, 특정 비급여의 신속 관리, 의료기관의 설명 의무 강화의 필요성을 제기하며 “해외처럼 국가가 비급여 가격 및 기준을 일정 수준 관리하는 체계가 필요하다”고 덧붙였다. 전현욱 금감원 보험계리상품감독국 팀장은 “현재 실손보험은 소비자가 ‘실손 적용 가능’이라는 병원 안내만 믿고 수백만 원의 비급여 진료를 받은 뒤 보험사에서 부지급 통보를 받는 구조가 반복되고 있다”며 “의료기관은 책임지지 않고, 보험사는 사후 심사만 하기에 피해는 소비자에게 전가되는 것이 가장 큰 문제”라고 말했다.
나아가 ▲보장 여부를 직관적으로 안내하는 별도 자료 제작 및 반복 제공 ▲주요 비급여 항목에 대한 표준 상담 스크립트 도입 및 사전 상담 기능 활성화 등 보험금 지급 관련 강도 높은 안내 개편을 예고했다. 상품 개선 방향으로는 ▲비중증 비급여의 자기부담률 상향(30% → 50%) ▲과잉 우려가 큰 비급여는 보장 제외 ▲실손 외래 자기부담률을 건보 본인부담률과 연동하겠다고 밝혔다.
전 팀장은 “향후 10년간 3000만 건의 5세대 실손 계약이 체결될 것으로 예상한다”며 5세대로의 전환 누적에 따른 비급여 가격 기능 회복, 진료행태 정상화 등 효과를 기대했다. 아울러 “정당한 보험금은 빠르게 지급하고, 과잉·허위·사기는 강하게 차단하는 방향으로 감독을 강화하겠다”고 강조했다.
이찬진 금감원장은 “임의 비급여는 애초에 건강보험 급여로 인정되지 않은 행위이기 때문에 의학적 필요성이 불분명하다”며 “이 영역을 실손보험이 보장하도록 설계한 것이 근본적 문제”라고 강조했다. 그는 의료자문만으로 문제를 해결할 수 없다고 판단하며 “상품 구조 자체를 다시 설계하고, 판매 과정도 더 촘촘하게 규제해야 한다”고 말했다.