이번 정책의 핵심은 보험상품이 의료이용 행태에 미치는 영향을 설계 단계부터 관리하겠다는 것이다. 단순한 사후 제재를 넘어, 상품 구조 자체가 고비용 의료이용과 과잉진료를 유발하는지 여부를 사전에 차단하겠다는 감독 기조가 명확히 드러난다.
금감원은 보험상품 설계 기준에 ‘고비용 의료이용 차단 원칙’을 명시하고, 상품별 핵심 위험요인을 소비자가 쉽게 이해할 수 있도록 핵심 상품설명서를 전면 개편할 방침이다. 또한 신의료기술을 신규 담보로 포함하거나 특약을 세분화한 신상품에 대해서는 상품감독 전담팀을 통해 소비자 피해 발생 시 즉시 상품감리에 착수하는 체계를 구축하기로 했다.
사후 대응 중심이던 감독 방식을 사전·상시 관리 체계로 전환하겠다는 의미다. 보험업계에서는 이를 단순한 소비자 보호 조치로만 보지 않는다.
한 업계 관계자는 “겉으로는 소비자 보호 강화처럼 보이지만, 실제로는 보험사의 상품기획 권한과 리스크 관리 책임을 명확히 하겠다는 신호”라고 해석했다. 이번 정책에서 특히 주목되는 부분은 감독의 초점이 ‘보장이 넓은 상품’에서 ‘의료행태를 어떻게 유도하는 상품인가’로 이동했다는 점이다.
금감원은 의료기관, 의료공급자, 플랫폼·중개업자, 신의료기술, 고가 의료장비 중심 병원 등에서 발생하는 과잉 의료이용 문제를 단순한 진료행위 차원이 아니라, 보험금 지급 구조가 고가 치료를 유리하게 만들었는지 여부까지 들여다보겠다는 입장이다. 즉 보험상품이 특정 고가 치료나 신의료기술에 구조적으로 유리하게 설계돼 의료기관의 비즈니스 모델로 활용되도록 유도했다면, 그 책임을 보험사에 묻겠다는 것이다.
이에 따라 고가 치료, 신의료기술, 특정 의료행위를 촉진할 가능성이 있는 담보와 특약은 출시 단계부터 제동이 걸릴 가능성이 커졌다. 약관과 핵심 상품설명서 역시 대대적인 변화가 예상된다.
지금까지 장점 위주로 구성되고 면책·감액·조건부 지급 조항이 후면이나 각주에 배치됐던 설명 방식에서 벗어나, 소비자에게 불리한 요소를 핵심 정보로 전면 배치하라는 것이 금감원의 방향이다. 이 같은 변화는 보험사뿐 아니라 설계사와 법인보험대리점(GA) 조직 전반에 직접적인 영향을 미칠 전망이다.
앞으로 설계사는 상품별 핵심 위험요인, 갱신 시 보험료 급등 가능성, 특정 의료행위 보장 제외 사항, 실제 보험금 지급률이 낮은 구조, 나아가 ‘어떤 소비자에게 불리한 상품인가’까지 명확히 설명해야 할 가능성이 높아졌다. 업계에서는 이를 설계사의 책임성과 전문성 강화를 요구하는 구조적 변화로 보고 있다.
상품의 구조적 위험과 소비자 불이익 요소를 충분히 이해하고 설명하지 못하는 영업 방식은 더 이상 용인되기 어렵다는 분석이다. GA의 판매 책임 역시 강화된다.
특정 상품을 집중 판매한 결과 고비용 의료이용이 증가했다면, 금감원은 이를 ‘판매 전략 자체가 리스크 유발 행위’로 판단할 수 있다는 입장이다. 특정 병원과 연계된 신의료기술 담보, 실손 대체형 치료비 특약 묶음 판매, 온라인 커뮤니티 중심으로 유행하는 특약 집중 판매 등이 대표적인 사례로 거론된다.
이 경우 GA는 더 이상 “시장 반응을 잘 읽은 조직”이 아니라, “위험 신호를 방치한 조직”으로 책임을 물을 수 있다는 것이 감독당국의 기조다. 결국 이번 금감원 정책은 보험상품을 ‘잘 팔리는 구조’가 아니라, 의료행태와 소비자 피해까지 고려한 ‘책임 있는 구조’로 재편하겠다는 선언으로 해석된다.
보험산업 전반에 걸쳐 설계·판매·설명 책임을 다시 묻는 구조적 변화가 본격화되고 있다는 평가다.
