1. 사건 개요
금융감독원(이하 ‘금감원’)은 2026년 6월 24일, ‘체외충격파 치료 분쟁조정 기준’을 마련하여 발표했습니다. 이 기준은 실손의료보험 가입자가 체외충격파 치료를 받고 보험금을 청구할 때 발생할 수 있는 분쟁을 일관성 있게 처리하기 위한 내부 지침입니다.
체외충격파 치료는 근골격계 질환에 널리 사용되는 비급여 치료 항목입니다. 그러나 정부가 도수치료에 대해 관리급여를 지정(7.1. 시행 예정)함에 따라 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 적극 권유(소위 ‘풍선효과’)하여 과잉 이용이 우려되었고, 이에 따라 의료비 부담 증가와 비급여 의료 쏠림 현상이 재발될 가능성이 제기되었습니다. 이에 대한의사협회가 관련 전문의학회와 협의하여 체외충격파 치료 가이드라인을 마련하였고, 금감원은 이 가이드라인을 토대로 분쟁조정 기준을 수립했습니다.
이 기준은 2026년 7월 1일부터 시행되며, 기존에 체외충격파 치료와 관련된 보험금 분쟁에 적용됩니다. 보험회사는 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 안내할 예정이므로, 보험설계사(FC)는 이 기준을 숙지하여 고객 상담 시 활용해야 합니다.
2. 양측 주장
신청인(계약자/환자) 주장
- 체외충격파 치료는 의사의 권유에 따라 본인의 질환(예: 어깨 석회성 건염, 족저근막염 등) 치료를 위해 필요한 치료였습니다. - 치료 횟수나 부위가 가이드라인을 다소 초과하더라도, 중증 질환(예: 암, 류마티스 관절염 등)으로 인해 다발성 부위에 복합적인 통증이 있어 불가피하게 추가 치료가 필요했습니다. - 보험사가 일방적으로 치료 필요성을 부인하고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당합니다.
피신청인(보험회사) 주장
- 체외충격파 치료는 비급여 항목이므로 반드시 의학적 필요성이 입증되어야 합니다. - 금감원이 마련한 분쟁조정 기준에 따라 치료 대상(적응증), 치료 횟수(연간 부위당 6회, 총 12회 이내), 금기증 여부를 엄격히 판단해야 합니다. - 신청인의 치료가 해당 기준을 충족하지 못할 경우(예: 치료 부위가 7개 대상 부위에 포함되지 않는 경우, 연간 횟수 초과 등) 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. - 특히 동일 회차에 여러 부위를 치료한 경우, 1개 부위 치료에 해당하는 의료비만 보상되어야 하며, 횟수 제한을 회피하기 위한 다수 부위 동시 치료는 허용되지 않습니다.
3. 쟁점 사항
핵심 쟁점
① 체외충격파 치료가 의학적으로 필요한 치료인지 여부 ② 치료 대상 부위, 치료 횟수 및 방법이 금감원 분쟁조정 기준에 부합하는지 여부 ③ 중증 질환 등 특수 사정이 있는 경우 기준의 예외 적용 가능성
관련 약관 조항
실손의료보험 약관상 ‘의학적으로 필요한 치료’에 대한 명확한 정의는 보통 다음과 같습니다: - “피보험자가 질병 또는 상해의 치료를 목적으로 의료법에 따른 의료기관에서 의사 또는 치과의사의 진찰·치료를 받은 경우” - “보험금 지급 대상이 되는 비급여 치료는 국민건강보험법상 요양급여 대상이 아닌 항목으로서 의학적으로 인정된 치료에 한함”
이번 분쟁조정 기준은 ‘의학적으로 인정된 치료’를 구체화한 것으로, 대한의사협회 가이드라인과 연계하여 치료 필요성을 판단하는 지침 역할을 합니다.
주요 판단 기준(분쟁조정 기준의 핵심)
(가) 치료 대상(적응증): 반드시 아래 7개 부위의 특정 질환에 시행된 치료일 것 ① 어깨관절: 석회성 건염, 회전근개 건변증 ② 팔꿈치관절: 외측상과염(테니스엘보), 내측상과염(골프엘보) ③ 고관절: 대전자 통증 증후군 ④ 슬관절(무릎): 슬개건염 ⑤ 발목관절: 아킬레스건염 ⑥ 족부: 족저근막염 ⑦ 척추부(경추·요추): 근막통증증후군
(나) 치료 횟수·방법: 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내에서 시행된 치료일 것 - ‘연간’은 가이드라인 시행일(2026.7.1.) 이후 최초로 체외충격파 치료를 받은 날부터 1년을 말합니다. - 양측(좌/우)을 포함한 동일 부위(예: 좌측 어깨와 우측 어깨는 ‘어깨관절’이라는 하나의 부위로 간주)에 대해 총 6회까지만 인정됩니다. - 동일 회차에 여러 부위(예: 어깨와 발목)를 동시에 치료한 경우, 1개 부위에 대한 치료비만 보상하며, 나머지 부위는 치료 횟수로는 산정되나 보험금은 지급되지 않습니다.
(다) 치료 금지 대상(금기증): 아래에 해당하지 않는 환자에게 시행된 치료일 것 - 출혈성 경향 또는 항응고 치료 중 출혈 위험이 높은 경우 - 치료 부위의 종양(악성·양성 모두), 감염 조직, 임신 - 급성 골절·파열(예: 회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등) - 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐, 뇌, 척수 부위
(참고 요소): 중증 질환 등으로 다수 부위에서 복합적 질환이 발생한 경우, 상기 주요 기준 중 일부를 충족하지 못하더라도 치료 필요성 등을 추가 검토할 수 있습니다. 다만, 단순히 중증 질환자라는 이유만으로 요양·한방병원에서 반복적 치료를 하는 경우는 추가 검토 대상에서 제외될 수 있습니다.
4. 위원회 판단 (분쟁조정기준 마련 근거)
4-1. 약관 해석
실손의료보험 약관은 일반적으로 ‘의학적으로 필요한 치료’를 보험금 지급 요건으로 규정하고 있습니다. 그러나 ‘의학적 필요성’은 추상적이므로 분쟁 시 해석이 문제됩니다. 이번 분쟁조정 기준은 대한의사협회와 전문의학회가 공동으로 마련한 체외충격파 치료 가이드라인을 구체적 기준으로 삼아, 약관 해석의 명확성을 제공합니다.
4-2. 법리적 검토
금감원 분쟁조정소위원회는 다음 법리적 근거를 바탕으로 기준을 마련했습니다.
첫째, 과잉 치료 방지 원칙: 보험료와 의료비 부담을 합리화하고 소비자를 보호하기 위해 의학적 근거가 부족하거나 불명확한 치료에 대한 보험금 지급을 제한해야 합니다. 체외충격파 치료는 관리급여 지정 대상(도수치료)의 대체재로서 과잉 이용이 우려되므로, 적정 사용 기준을 설정할 필요가 있습니다.
둘째, 자율 규제 존중: 보건복지부와 의료계가 마련한 자율 관리 방안(가이드라인)을 최우선으로 존중하며, 보험 분쟁에서도 동일한 기준을 적용하여 일관성을 유지합니다.
셋째, 소비자 정보 권리 보장: 보험회사는 실손보험 가입자에게 체외충격파 치료의 보험금 지급 기준을 사전에 안내(알림톡 등)해야 하며, 소비자는 충분한 정보를 바탕으로 치료 여부를 결정할 수 있어야 합니다.
넷째, 중증 환자 보호: 주요 기준을 엄격히 적용하되, 중증 질환(예: 암, 류마티스 질환 등)으로 인해 불가피하게 다수 부위 치료가 필요한 경우에는 예외를 인정할 수 있도록 하여 형평성을 도모했습니다. 단, 이러한 예외는 남용되지 않도록 엄격히 제한됩니다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
보험설계사(FC)는 고객에게 체외충격파 치료와 관련된 보험금 청구 조건을 정확히 설명할 의무가 있습니다. 특히: - 치료 전에 반드시 분쟁조정 기준을 숙지하고, 고객에게 기준에 부합하는 치료인지 확인할 것을 권고해야 합니다. - 고객이 이미 치료를 받은 후 보험금이 부지급된 경우, FC는 분쟁조정 기준을 근거로 고객에게 재청구 가능성 또는 조정 신청 절차를 안내할 수 있습니다. - 치료 기관(의사)에게 가이드라인 준수를 요청할 수 있도록 고객을 지원합니다.
5. 최종 결정 및 주문
이 분쟁조정 기준은 개별 분쟁 사건에 대한 직접적인 결정문이 아니라, 향후 체외충격파 치료 관련 분쟁을 처리하기 위한 일반 원칙입니다. 기준의 주요 내용을 요약하면:
1. 체외충격파 치료가 보험금 지급 대상이 되기 위해서는 대한의사협회 가이드라인에 부합해야 하며, 구체적으로 (가) 7개 특정 부위 질환에 시행되어야 하고, (나) 연간 12회(부위당 6회, 주 1회)를 초과하지 않아야 하며, (다) 금기증에 해당하지 않아야 합니다.
2. 위 기준을 모두 충족하면 원칙적으로 치료 필요성이 인정되어 보험금이 지급됩니다. 단, 보험사기 정황 등이 있는 경우는 제외됩니다.
3. 기준을 충족하지 못하더라도 중증 질환 등 특수 사정이 있는 경우 예외적으로 치료 필요성을 검토할 수 있습니다.
4. 이 기준은 2026년 7월 1일부터 시행되며, 시행 이후 최초 치료일로부터 1년 단위로 치료 횟수를 산정합니다.
보험설계사(FC)는 고객 상담 시 이 기준을 적극 활용하여, 불필요한 분쟁을 예방하고 정확한 보험금 청구가 이루어질 수 있도록 도와야 합니다. 또한, 고객이 치료를 받기 전에 의료기관에서 체외충격파 치료 가이드라인에 따른 적응증, 횟수, 금기증을 확인받도록 안내하는 것이 중요합니다.
