정부가 코로나19로 2년간 중단했던 건강보험 거짓청구 기획조사를 올해 하반기부터 본격 재개합니다. 보건복지부는 5일 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔습니다.
거짓청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위입니다. 예를 들어 실제로 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 청구하는 경우가 대표적입니다. 이 밖에도 입원일수를 부풀리거나, 실제로 실시하지 않은 치료재료비·약제비를 청구하는 행위 등이 해당합니다. 보건복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원으로, 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나입니다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 유형입니다. 코로나19로 인해 2024년과 2025년에는 중단됐지만, 올해부터 거짓청구에 대한 기획조사를 시작으로 본격적인 현지조사를 재개할 계획입니다. 올 하반기 조사는 6월부터 준비 기간을 거쳐 이르면 8월부터 실시할 예정입니다.
조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 보건복지부는 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 '현지조사 선정심의위원회'를 열어 조사 항목과 시기를 논의하고 확정할 예정입니다. 심의위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성됩니다. 조사 항목은 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 건강보험심사평가원의 '부당청구감지시스템'을 활용해 중점 분석함으로써 실효성을 높일 계획입니다.
기획조사를 통해 확인된 거짓청구에 대해서는 현행 법령에 따라 신속하고 실효적인 사후관리가 이뤄집니다. 적발된 금액은 부당이득금으로 전액 환수되며, 이와 별도로 최대 1년간 업무정지 처분이 부과됩니다. 업무정지가 환자에게 심한 불편을 줄 수 있는 경우에는 과징금으로 대체할 수 있는데, 과징금은 부당금액의 최대 5배까지 부과됩니다. 예를 들어 부당금액이 20억 원인 경우 과징금은 최대 100억 원, 여기에 부당이득 환수액 20억 원을 더해 총 120억 원을 징수할 수 있습니다.
특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지나 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치가 이뤄집니다. 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반사실이 공개됩니다. 아울러 진료기록부를 거짓으로 작성하는 등 의료법 위반 사항이 적발되면 의료인에게 1년 범위의 자격정지 처분이 부과될 수 있습니다.
권병기 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다"며 "신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당 청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나갈 계획"이라고 밝혔습니다.
