“국민 보험료 지킨다”… 가짜 진료·가짜 환자 집중 단속

보건복지부(이하 복지부)가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 가짜 진료와 가짜 환자 등 이른바 ‘거짓청구’에 대한 집중 점검에 나선다.

복지부는 코로나19 여파로 중단됐던 건강보험 기획조사를 올해 하반기부터 다시 실시한다고 4일 밝혔다. 건강보험 기획조사는 제도 운영 과정에서 개선이 필요하거나 사회적 문제로 부각된 분야를 선정해 진행하는 현지조사의 한 유형으로, 지난 2024년과 2025년에는 코로나19 대응 등의 영향으로 중단됐으나 올해부터 재개된다.

이번 조사는 6월 준비 절차를 거쳐 이르면 8월부터 본격적으로 시행될 예정이다. 복지부는 공공위원과 의약단체와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 통해 조사 항목과 시기를 확정한 뒤 사전 예고할 계획이다.

거짓청구는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 신고하거나 근무하지 않은 의료인을 근무한 것처럼 등록해 진료비를 청구하는 사례 등이 대표적이며, 입원일수나 내원일수를 부풀리는 행위, 비급여 진료 후 건강보험 급여를 중복 청구하는 행위, 실시하지 않은 검사나 투약 비용을 청구하는 행위도 포함된다.

복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 건보 재정 건전성을 훼손하는 대표적인 부당청구 유형으로 지목되는 이유다.

조사의 실효성을 높이기 위해 건강보험심사평가원의 부당청구감지 시스템도 적극 활용한다. 이 시스템은 198개 판단 기준을 토대로 요양기관별 위험도를 분석하고 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별하는 빅데이터 기반 예측 체계다. 복지부는 거짓청구 가능성이 높고 적발 규모가 큰 유형을 중심으로 조사 대상을 선정할 방침이다.

적발된 기관에 대한 제재도 강화된다. 부당하게 지급받은 금액은 전액 환수되며 최대 1년의 업무정지 처분이 내려질 수 있다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등으로 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배에 해당하는 과징금이 부과될 수 있다. 예를 들어 부당청구 금액이 20억원이면 과징금은 최대 100억원으로, 부당이득 환수액 20억원에 더해 총 120억원을 징수하는 셈이다.

거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다. 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사항이 확인되면 관련 의료인은 1년 범위에서 자격정지 처분을 받을 수 있다.

권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “국민의 보험료로 운영되는 건강보험 재정에 누수가 발생하지 않도록 거짓청구에 대한 기획조사를 실시할 것”이라며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나가겠다”고 말했다.