2025년 1월 6일, 보험업계에 새로운 전환점이 시작됐다. 금융당국이 5세대 실손의료보험의 공식 출시를 알리며, 실손 보험의 구조적 개편이 본격화됐다. 이번 개정은 보험료 부담 완화와 더불어 의료비 보장의 효율성을 강화하는 데 목표를 두고 있다. 보험사들이 소비자에게 약 30% 낮춘 보험료를 제시하는 가운데, 기존 1·2세대 대비 최소 50% 이상의 비용 절감 효과도 기대되고 있다.
급여 의료비 보장은 입원과 통원 치료에 따라 차등 적용된다. 중증 질환을 동반한 입원 치료의 경우, 자기부담률 20%가 그대로 유지돼 환자의 실질적 부담 완화를 꾀했다. 반면 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 의료기관 종류와 진료 항목에 따라 본인부담이 달라진다. 임신·출산 관련 의료비는 분만예정일 280일 전 가입자에게, 발달장애는 태아 시기 가입 시 18세까지 보장 범위에 포함되는 등 필수의료 보장이 한층 강화된 모습이다.
비급여 항목은 중증과 비중증으로 명확히 분리됐다. 암, 뇌혈관질환, 이나 희귀난치성 질환 등 건강보험 산정특례 대상의 비급여 치료는 연간 5000만원 한도 내에서 기존 수준의 보장을 유지한다. 하지만 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 미등재 신의료기술 등 과잉 이용 우려가 큰 항목들은 보장 대상에서 제외됐다. 한국보건의료연구원의 D등급 치료 기술은 보장에서 배제되는 점도 주목할 만하다.
특히 비중증 비급여 특약은 연간 보장 한도가 1000만원으로 축소되고, 자기부담률이 50%로 상향 조정되며 실질적인 보장 축소가 현실화됐다. 주계약과 특약을 분리해 가입자가 선택할 수 있도록 한 구조는 소비자 맞춤형 보험 설계를 가능하게 했지만, 보장 범위의 축소로 인한 소비자 체감도는 다소 낮아질 전망이다. 실제로 직전 2년간 관련 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 주계약 포함 보험료 10% 할인 혜택이 부여되는 등 보험료 차등제도도 도입됐다.
업계에서는 이번 변화가 실손보험의 지속 가능성 확보를 위한 필수 조치로 평가하지만, 보험 본연의 보장성 약화에 대한 우려도 제기되고 있다. 건강보험과 실손보험으로 병원비 대부분을 커버하는 시대의 종말을 알리는 신호로 해석되는 가운데, 향후 보험 시장의 상품 구조와 소비자 인식 변화가 주목된다. 16개 보험사가 판매에 참여하며 시장 전환이 가속화될 전망이다.
