5세대 실손보험 출시 필수의료 보장 강화하고 보험료 낮춘다
금융당국이 지난 6일 ‘5세대 실손의료보험(이하 5세대 실손)’을 출시했다. 임신·출산과 중증질환 등 필수의료 보장은 강화하고, 비필수 의료의 과잉 이용은 억제해 실손보험 체계의 지속가능성을 높이겠다는 취지다.
금융위원회와 금융감독원에 따르면 5세대 실손보험료는 현행 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 최소 50% 이상 저렴하다. 절약된 재원은 보험료 인하를 통해 소비자에게 환원된다는 설명이다.
■ 급여 통원은 건보 본인부담률 연동
5세대 실손은 급여 의료비를 입원과 통원(외래)으로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환이나 수술 등 불가피한 의료 이용이 많다는 점을 고려해 현행처럼 자기부담률 20%를 유지하며, 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 의료기관·진료항목별 본인부담 차등 기능을 반영한다.
임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비는 새롭게 보장한다. 임신·출산은 산모가 분만예정일 280일 이전 실손에 가입한 경우, 발달장애는 태아 상태에서 가입한 경우 18세까지 보장된다.
■ 비급여 ‘중증·비중증’ 분리… 과잉 이용 우려 항목은 제외
비급여는 ‘중증 비급여(특약1)’와 ‘비중증 비급여(특약2)’로 분리된다.
암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환의 비급여 치료는 ‘중증 비급여(특약1)’로 구분돼 연간 5000만원 한도와 자기부담률 30% 등 4세대 보장을 유지한다. 또한 상급종합병원·종합병원 입원 치료는 연간 자기부담 상한(500만원)을 신설해 초과분을 실손에서 보장한다.
반면 특약1에서 보장하지 않는 비급여 치료를 대상으로 한 ‘비중증 비급여(특약2)’의 연간 보장한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고, 자기부담률은 30%에서 50%로 높아진다.
특히 미등재 신의료기술(첨단재생의료 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등 과잉 이용 우려가 큰 항목은 보장 대상에서 빠진다. 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)으로 평가된 치료는 특약1·2 보장에서 모두 제외된다.
■ 주계약·특약 선택 가입 가능, 이용량 따라 보험료 차등
5세대 실손은 주계약인 급여 보장과 비급여 특약을 분리해 선택 가입할 수 있다. 주계약만 가입하면 급여 의료비만 보장받고, 특약1을 더하면 중증 비급여, 특약2를 더하면 비중증 비급여까지 보장받는다.
비중증 비급여를 적게 이용한 가입자에게는 보험료 할인도 적용된다. 직전 2년간 특약2 보험금을 받지 않으면 차기 1년간 주계약과 가입 특약 전체 보험료의 10%가 할인되며, 갱신 전 1년간 특약2 보험금 수령액에 따라 특약2 보험료를 할인하거나 할증하는 차등제도 운영된다.
5세대 실손은 지난 6일부터 16개 보험사(생보 7곳, 손보 9곳)에서 판매 중이며 보험사에 방문하거나 보험설계사, 보험다모아, 콜센터 등을 통해 가입할 수 있다. 1~4세대 실손 가입자는 본인이 가입한 보험사의 5세대 실손으로 원칙상 별도 심사 없이 전환할 수 있고, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없으면 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
■ 영업 현장 “보상 단계서 고객 혼란 커질 수도”
영업 현장에서는 실제 보상 단계에서 자기부담금 확대와 비급여 보장 축소에 따른 고객 혼란이 커질 수 있다고 봤다. 한 법인보험대리점(GA) 소속 설계사는 “5세대는 실손의 의미가 없어지는 첫 세대가 될 것”이라며 “비중증 비급여 영역에서 보장 제외 항목이 늘어났기에 실제 청구 시 최대 30~40% 선에서 보상액이 정해질 것으로 예상한다”고 말했다.
전속채널 설계사는 “당장 문의가 몰리는 상황은 아니지만, 실제 보상 단계에서 체감 차이가 나타나면 혼란이 커질 수 있다”고 말했다. 아울러 “건강보험과 실손 두 개만 있어도 병원비 대부분이 해결된다는 시대는 거의 끝났다”며 “남용 차단 취지는 분명하지만 백내장, 신경차단술 등 지급 심사 강화로 소비자 체감 불만이 커질 수 있다”고 우려했다.
