자동차보험 진료비 위탁심사 제도, “기준·법적 근거 정비 필요”

자동차보험 진료비 위탁심사 제도, “기준·법적 근거 정비 필요”

자동차보험 진료비가 계속 늘어나면서 위탁심사 제도의 성과를 점검하고 제도 개선 방향을 논의하기 위한 ‘자동차보험 진료비 위탁심사 평가 및 제도개선 국회 토론회’가 4일 서울 여의도 국회의원회관 제3간담회의실에서 열렸다.

이번 토론회는 남인순·김선민 보건복지위원회 위원, 송기헌 국토교통위원회 위원이 공동 주최했으며, 홍석철 서울대학교 경제학부 교수가 발제를 맡았다.

이날 참석자들은 ‘자동차보험 진료비 위탁심사 제도’(이하 위탁심사 제도)의 운영 성과를 점검하는 한편, 최근 진료비 증가와 다빈도 진료, 비급여 관리, 심사기준 정비, 건강보험심사평가원 권한 문제 등을 둘러싼 개선 필요성을 집중적으로 논의했다.

남인순 위원은 인사말에서 “2024년 기준 자동차보험 진료비 심사건수는 2000만건을 넘고, 진료비도 2조7000억원을 넘는다”고 밝혔다. 이어 “자동차보험은 운영 주체가 민간기업이지만 운전자들에게 가입이 의무화돼 있는 ‘공적 사보험’이라고 할 수 있다”며 공공성과 제도적 관리 필요성을 강조했다.

또한 “자동차손해배상보장법 개정을 통해 건강보험심사평가원의 지위와 역할, 권한을 보다 명확히 할 필요가 있다고 제언한 바 있다”며 “위탁심사 제도의 성과를 객관적으로 점검·평가하고, 공익적 심사기능 및 보험 지속성 제고를 위해 제도 전반에 대한 개선 논의가 필요하다”고 전했다.

송기헌 위원은 “자동차보험은 ‘사고가 났을 때 제대로 치료받을 수 있는가’, ‘그 비용 부담이 공정한가’라는 두 질문에 답하기 위해 존재하는 제도”라며 위탁심사 제도가 과잉·부당 청구를 방지하고 보험 재정의 건전성을 도모하는 데 일정한 역할을 해왔지만, 운영 과정에서 의료계와 보험업계, 소비자단체 등 이해관계자 간 다양한 이견이 제기돼 왔다고 말했다. 이어 그는 “다양한 의견을 경청해 필요한 경우 제도적·입법적 보완이 이뤄질 수 있도록 좋은 입법을 위해 노력하겠다”고 말했다.

■ “부상자는 줄었는데 진료비는 늘어”… 심사기준 정비 필요

발제를 맡은 홍석철 교수는 자동차보험 진료비 증가 흐름과 제도적 한계를 짚었다.

홍 교수에 따르면 지난 10년간 자동차사고 부상자 수는 연평균 1.9% 감소했지만, 진료비는 연평균 6.7% 증가했다. 특히 한의과 진료비 비중은 2024년 기준 59.2%까지 늘어난 것으로 나타났다.

그는 자동차보험이 본인부담금이 없고 수가 체계가 미흡하다는 구조적 한계를 갖고 있다고 설명했다. 자동차보험은 통상 상대방 과실 사고의 경우 환자 본인부담이 발생하지 않는다. 이 같은 특성은 수요자의 도덕적 해이와 공급자의 유인수요를 유발할 수 있지만, 최근 진료비 증가를 심평원의 심사 역할 미흡만으로 보기는 어렵다고 밝혔다.

다만 자동차보험의 과잉진료를 억제하고 제도의 신뢰와 지속가능성을 높이기 위해 진료비 심사기준 강화와 심사 위탁체계 개선 등이 시급하다고 제언했다. 구체적으로는 ▲수가 신설과 이용량 제한 ▲합의금 산정 기준 개선 ▲진단서 제도 실효성 제고 및 장기치료 관리 강화 ▲진료 적정성 평가 도입 ▲전문심의기구 신설 필요 ▲심평원 위탁심사 역할의 법제화 ▲안정적 재원 마련 등을 제시했다.

■ 의협 “한의과 관리 미흡” vs 한의협 “과잉진료 단정 어려워”

토론에서는 자동차보험 진료비 증가 원인과 위탁심사 개선 방향을 두고 다양한 의견이 나왔다.

이태연 대한의사협회 부회장은 심평원 위탁심사가 의과 진료에 대해서는 비교적 안정적으로 작동해 왔지만, 한의과 영역에서는 진료비가 커지고 있다고 주장했다. 그는 “과거 전체 진료비 중 한의과 비중이 4% 수준이었던 반면 현재는 60% 이상으로 커졌다”고 언급하며, 한의과 진료에 대한 규제와 제한 관리 문제를 짚었다.

반면 송인선 대한한의사협회 보험이사는 “자동차보험에서 한의과 진료비 비중이 높다는 결과만으로 과잉진료라고 단정해서는 안 된다”고 반박했다. 건강보험이 제한된 재정 안에서 적정진료를 목표로 하는 제도라면 자동차보험은 교통사고 피해자의 원상회복을 보장하기 위한 제도인 만큼, 두 제도를 동일한 기준으로 비교하는 데는 한계가 있다는 설명이다.

또한 송 이사는 “자동차보험은 환자 본인부담이 없고 비급여 진료까지 보장되기 때문에 환자가 비용 부담보다 치료 효과를 기준으로 의료서비스를 선택할 수 있다”고 밝혔다. 다만 위탁심사를 계속 운영할 경우 심평원이 제 역할을 할 수 있도록 권한을 부여해야 한다는 점에는 공감했다.

■ “권한 없이 역할만 기대 어려워”… 평가기능·재원 구조 정비 필요

강정화 한국소비자연맹 회장은 다빈료 진료에 대해 단순히 보장을 제한하는 방식으로는 풍선효과가 발생할 수 있다고 지적했다. 이에 따라 의료질 평가와 적정성 평가가 선행돼야 하며, 적정한 의료서비스인지 과다한지에 대한 객관적 기준 마련이 필요하다고 밝혔다.

그는 “비급여 의료서비스 관리가 자동차보험뿐 아니라 실손보험과 건강보험 재정 전반에도 영향을 미치는 만큼 보다 폭넓은 관점의 관리체계가 필요하다”고 전했다.

김애련 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터장은 민간보험사와 심평원 간 계약 방식의 개선 필요성을 언급했다. 김 센터장은 “자동차보험 진료비 심사가 보험사와 심사기관 간 계약에 기반해 이뤄지는 구조인 만큼, 외부에서 공정성과 객관성 훼손 우려가 제기될 수 있다”고 언급하며, 이와 함께 “안정적 재원 조달 방식 마련, 심사 거버넌스 개선, 의료서비스 질 향상을 위한 적정성 평가 도입이 필요하다”고 제기했다.