자동차보험 처리 과정에서 건강보험 요양급여비용을 환수한 요양기관이 다시 지급을 요청했을 때, 소멸시효가 완성됐다는 이유로 거부당한 사건에 대해 국민권익위원회가 '부당하다'는 결정을 내렸다.
국민권익위원회는 건강보험심사평가원이 소멸시효 완성을 이유로 요양급여비용 지급을 거부한 것은 타당하지 않다며, 해당 비용의 지급 여부를 재심사하도록 의견을 표명했다. 아울러 향후 유사 사례가 반복되지 않도록 환수 결정일을 요양급여비용 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련하도록 제도개선을 권고했다.
사건의 발단은 이렇다. ㄱ씨는 운영하던 병원에서 환자를 치료한 후 2021년 10월 건강보험 요양급여비용 약 2100만 원을 청구해 지급받았다. 이후 해당 환자가 자동차보험으로 진료비를 처리하기를 원하면서, ㄱ씨는 2022년 7월 건강보험심사평가원에 이미 지급받은 건강보험 요양급여비용의 환수를 요청했고, 심사평가원은 이를 환수하기로 결정했다.
이후 ㄱ씨는 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비를 청구했고, 심사평가원은 자동차보험회사에 진료비를 지급하라고 통보했다. 그러나 자동차보험회사가 진료비 지급에 이의를 제기했고, 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만 원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했다.
이에 ㄱ씨는 2024년 10월 건강보험심사평가원에 해당 금액을 건강보험 요양급여비용으로 지급해 달라고 다시 청구했다. 그러나 심사평가원은 ㄱ씨가 기존에 건강보험 요양급여비용의 환수를 요청한 것을 청구 취하로 간주해 시효중단의 효력이 소멸했다고 판단했고, 이로 인해 3년의 요양급여비용 청구권 소멸시효가 완성됐다며 지급을 거부했다. 건강보험심사평가원은 요양급여비용 청구권의 소멸시효 진행이 진료분의 다음 달 1일부터 시작된다고 보고 있다.
국민권익위는 조사 결과, ㄱ씨가 건강보험 요양급여비용을 청구해 시효가 중단됐고, 이후 환수 등 관련 행정절차를 성실히 진행했음에도 불구하고 기존 청구를 취하했다는 이유로 시효중단 효력이 소멸했다고 보는 것은 지나치게 가혹하다고 판단했다. 또한 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생한 소멸시효 기산일과 관련해서는, 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적인 법적 상태가 발생한 '요양급여비용 환수 결정일'을 청구권 소멸시효의 새로운 기산점으로 보는 것이 타당하다고 결론 내렸다.
이를 근거로 국민권익위는 새로운 기산점인 환수 결정일로부터 3년이 지나기 전에 ㄱ씨가 건강보험심사평가원에 지급을 청구했으므로 소멸시효 기간 내에 적법하게 이루어졌다고 보고, 건강보험심사평가원에 건강보험 요양급여비용의 지급 여부를 다시 심사하도록 의견을 표명했다.
국민권익위는 이와 같은 민원이 향후 다른 요양기관에서도 반복될 가능성이 있다고 보고, 유사 사례 재발 방지를 위해 건강보험 요양급여비용 환수와 관련해 환수 결정일을 요양급여비용 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련하도록 제도개선 의견을 함께 표명했다.
국민권익위 고충처리국장은 "요양기관이 환자의 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다"라며, "이번 제도개선을 통해 행정의 불확실성을 제거하고 국민의 권익이 더욱 두텁게 보호되기를 기대한다"고 밝혔다.
