국민권익위원회(이하 국민권익위)가 건강보험 요양급여비용 환수와 관련된 소멸시효 문제를 바로잡기 위해 제도개선에 나섰다. 국민권익위는 건강보험심사평가원이 요양기관에 불리하게 소멸시효를 적용해 요양급여비용 지급을 거부한 사례를 부당하다고 판단하고, 환수 결정일을 새로운 기산점으로 삼아 재심사하도록 권고했다.
이번 결정은 한 병원 의사 ㄱ씨의 고충민원에서 비롯됐다. ㄱ씨는 2021년 10월 환자를 치료한 후 건강보험 요양급여비용 약 2천100만 원을 청구해 지급받았다. 이후 환자가 자동차보험으로 진료비를 처리하기를 원해, ㄱ씨는 2022년 7월 건강보험심사평가원에 이미 지급받은 보험금을 환수해 달라고 요청했고, 심사평가원은 이를 환수하기로 결정했다.
이후 ㄱ씨는 심사평가원에 자동차보험 진료비를 청구했고, 심사평가원은 자동차보험회사에 진료비를 지급하라고 통보했다. 그러나 자동차보험회사가 진료비 지급에 이의를 제기했고, 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만 원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했다. 이에 ㄱ씨는 2024년 10월 심사평가원에 해당 금액을 건강보험 요양급여비용으로 다시 지급해 달라고 청구했다.
그러나 건강보험심사평가원은 ㄱ씨가 기존에 요청한 건강보험 요양급여비용 환수를 청구 취하한 것으로 간주해 시효중단의 효력이 사라졌다고 판단했다. 이에 따라 3년인 요양급여비용 청구권의 소멸시효가 완성됐다는 이유로 지급을 거부했다. (소멸시효란 일정 기간이 지나면 권리를 행사할 수 없게 되는 제도로, 심사평가원은 진료가 끝난 다음 달 1일부터 시효가 시작된다고 보고 있다.)
국민권익위는 조사 결과, ㄱ씨가 건강보험 요양급여비용을 청구해 시효가 중단됐고, 이후 환수 관련 행정절차를 성실히 진행했음에도 불구하고 기존 청구를 취하했다는 이유로 시효중단 효력이 사라졌다고 보는 것은 지나치게 가혹하다고 판단했다. 특히 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생한 소멸시효 기산일과 관련해, 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적 법적 상태가 발생한 시점인 '요양급여비용 환수 결정일'을 새로운 기산점으로 봐야 타당하다고 밝혔다.
이를 근거로 국민권익위는 건강보험심사평가원에 대해 환수 결정일로부터 3년이 지나기 전에 ㄱ씨가 지급을 청구했으므로 소멸시효 기간 내에 적법하게 이뤄졌다며, 요양급여비용 지급 여부를 다시 심사하도록 의견표명했다. 또한 이와 같은 문제는 향후 다른 요양기관에서도 반복될 가능성이 높다고 보고, 유사한 민원 재발을 방지하기 위해 건강보험 요양급여비용 환수와 관련해 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련하도록 제도개선을 권고했다.
국민권익위 민성심 고충처리국장은 “요양기관이 환자의 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다”며 “이번 제도개선을 통해 행정의 불확실성을 제거하고 국민의 권익이 더욱 두텁게 보호되기를 기대한다”고 밝혔다.
