보건복지부는 오는 8월부터 10월까지 3개월간 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시한다고 14일 밝혔다. 이번 조사는 가짜 진료나 가짜 환자처럼 실제로 이루어지지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위를 근절하기 위해 마련됐다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 하는 현지조사의 한 유형이다. 지난 2년간 코로나19 등의 영향으로 중단됐다가 올해부터 재개되며, 특히 거짓청구 다빈도 유형을 집중적으로 들여다볼 예정이다.
조사 대상은 다섯 가지 유형이다. 첫째, 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하는 경우, 둘째, 비급여 대상 비용을 환자에게 전액 부담시킨 후 다시 요양급여 대상으로 청구하는 경우, 셋째, 실제 실시하거나 투약하지 않은 행위료·치료재료비·약제비를 청구하는 경우, 넷째, 의료행위 건수를 부풀려 청구하는 경우, 다섯째, 무자격자가 진료나 조제를 한 비용을 청구하는 경우다.
이번 조사 항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했다. 이 시스템은 빅데이터 기반 예측 시스템으로, 198개 항목의 판단 기준을 개발해 요양기관별 위험 점수를 산정하고 부당청구 개연성이 높은 기관을 선별한다. 또한 법조계·의약계·시민단체 등 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회의 심의를 거쳐 조사의 공정성과 객관성을 높였다.
거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 원에 달한다. 보건복지부는 이번 조사를 통해 적발된 요양기관에 대해 부당금액 환수 외에도 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지, 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금, 명단공표, 의료인 자격정지 등 실효성 있는 제재를 부과할 계획이다.
보건복지부는 이번 기획조사 항목을 관련 의약단체에 알리고 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 누리집에도 게시하는 등 적극적으로 안내할 예정이다. 사전 예고를 통해 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이고, 의료계의 경각심을 불러일으켜 올바른 청구 문화가 자리잡도록 유도하겠다는 취지다.
아울러 가짜 진료·가짜 환자 없는 건전한 청구 풍토를 조성하기 위해 진료 단계부터 올바른 청구가 이루어지도록 사전예방활동을 강화한다. AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축하고, 사회적 감시망 확대를 위해 제보 시 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금도 지급할 계획이다.
권병기 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사를 재개해 가짜 진료·가짜 환자를 집중적으로 적발함으로써 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다”며 “이번 사전 예고를 통해 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”고 말했다.
