실손의료보험, 구조적 문제 해결 시급…FC들의 역할 주목받아
보험업계의 오랜 골칫거리인 실손의료보험이 심각한 적자 상태에 빠진 것으로 나타났다. 최근 보험연구원 자료에 따르면 올해 3분기 기준 1~4세대 실손의료보험 평균 손해율이 119.3%에 달했다. 특히 최신 상품일수록 손해율이 높아지는 추세로, 4세대 상품은 147.9%에 이르러 보험사들의 부담이 가중되고 있다.
실손의료보험은 국민건강보험의 본인부담금과 비급여 항목을 보장하는 상품으로, 가입자 수가 많아 보험사들에게는 필수적인 상품이다. 그러나 지난 3년간 연간 1조5000억원에서 2조1000억원에 이르는 적자가 발생하며 ‘팔면 팔수록 손해’라는 딜레마에 직면해 있다. 이는 과잉진료와 비급여 항목의 남용, 병원 간 가격 차이 등 복합적인 요인이 작용한 결과다.
특히 비급여 항목 관리가 핵심 쟁점으로 부상했다. 지난해 전체 실손의료보험 지급금 중 30.1%인 3조9000억원이 10대 비급여 항목과 관련되었으며, 도수치료와 비급여 주사제가 대부분을 차지했다. 보건복지부는 최근 도수치료 등 3개 항목을 ‘관리급여’로 지정해 규제를 강화했으나, 의료계의 반발로 논란이 지속되고 있다.
FC(보험설계사)들은 고객 상담 시 실손의료보험의 한계와 보장 범위를 명확히 설명할 필요가 있다. 특히 비급여 항목의 남용 가능성과 병원 간 가격 차이에 대한 정보를 제공해 고객이 합리적인 선택을 할 수 있도록 도와야 한다. 또한, 보험금 청구 과정에서 발생할 수 있는 분쟁을 예방하기 위해 관련 서류 확인과 정확한 안내가 필수적이다.
보험업계 관계자는 “실손의료보험의 구조적 문제를 해결하기 위해서는 보험사, 의료계, 정부의 협력이 필요하다”며 “FC들도 고객 교육을 통해 건전한 보험 문화를 조성하는 데 기여해야 할 것”이라고 강조했다. 앞으로 5세대 실손의료보험 도입 논의가 본격화되면 FC들의 역할이 더욱 중요해질 전망이다.
