판례 기사
주문
원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다.
주문 해설
이 판결은 대법원이 원고인 ○○○보험 주식회사(이하 '원고 보험사')가 피고인인 안과의원을 운영하는 의사(이하 '피고 의사')를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송에서, 원심(서울고등법원)의 피고 패소 부분(공동불법행위에 의한 손해배상 책임 인정)을 파기하고 해당 부분을 서울고등법원으로 환송하는 내용이다. 원고 보험사는 피고 의사가 다초점 인공수정체 삽입술 관련 비용을 조작하여 보험금 지급을 유발했다고 주장하며 손해배상을 청구하였으나, 대법원은 이러한 행위가 불법행위 요건을 충족하지 않는다고 보아 원심 판단을 뒤집었다. 이로 인해 피고 의사의 책임 여부가 재심리될 예정이며, 실손의료보험의 비급여 비용 청구 관행에 중요한 선례가 될 수 있다.
1. 사건 개요
원고 보험사는 보험업을 영위하는 회사로, 다수의 피보험자(총 83명, 이하 '이 사건 피보험자들')를 대상으로 실손의료보험 계약을 체결하였다. 이 보험계약은 피보험자들이 의료기관에 입원하거나 치료를 받은 경우, 국민건강보험 요양급여 대상 본인부담금 및 비급여 진료비 중 일부를 지급하는 내용이다. 보험금 지급 한도는 피보험자별로 다르지만, 사건의 핵심은 2016년 이전 표준약관과 2016년 개정 표준약관의 차이에서 비롯된다.
피보험자들은 백내장 수술을 목적으로 피고 의사가 운영하는 서울 △△구 안과의원에서 치료를 받았으며, 구체적으로 2016년 5월 31일부터 2019년 7월 31일 사이에 백내장 수술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술(이하 '이 사건 각 수술')을 시행하였다. 이 수술은 백내장 치료를 위한 필수적 절차이지만, 다초점 인공수정체는 시력교정 및 외모 개선 목적의 비급여 항목으로 분류될 수 있다. 질병 진단명은 백내장(H25-H28, KCD 코드 기준)으로, 수술 시 다초점 인공수정체를 삽입하여 근거리·원거리 시력을 동시에 교정하는 방식이었다.
수술과 관련하여 피고 의사는 피보험자들에게 검사비(검사료, 안축장 및 안구초음파료, 초음파각막두께측정료, 이하 '이 사건 각 검사비')를 청구하였으며, 총 청구 금액은 별지 표에 따라 합계 331,353,409원에 달한다. 피보험자들은 이 검사비를 실제 납부한 후, 피고가 발급한 진료비 영수증 등을 원고 보험사에 제출하며 보험금을 청구하였다. 원고 보험사는 표준약관에 따라 이 검사비를 보험금 지급 대상으로 인정하고 지급하였으나, 이후 다초점 인공수정체 비용의 면책 여부와 비용 조작 의혹으로 분쟁이 발생하였다.
원고 보험사의 대응은 초기 지급 후 손해배상 청구로 이어졌다. 보험사는 피고 의사가 2016년 표준약관 개정(다초점 비용을 시력교정술로 보고 면책)을 예상하고 검사비를 과다 청구, 다초점 비용을 과소 청구하여 보험금 지급을 유발했다고 보고, 불법행위 손해배상을 청구하였다. 사건은 1심에서 일부 인용되었으나, 2심(서울고등법원 2022.12.15. 선고 2021나2046811 판결)에서 피고 패소 부분이 인정되었고, 피고가 대법원에 상고하여 2024.12.24. 선고 2023다205487 판결로 환송되었다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
이 사건에서 원고 보험사는 손해배상 청구인으로, 피고 의사의 행위를 불법행위로 규정하였다. 구체적으로, 피고는 2016년 표준약관 개정 이전부터 다초점 인공수정체 삽입술 비용을 공급가보다 낮게 책정하고, 이를 보전하기 위해 보험금 지급 대상인 검사비(검사료 등)를 비정상적으로 부풀려 청구하였다고 주장하였다. 이로 인해 피보험자들이 사실과 다른 영수증으로 보험금을 청구·수령하게 되었으며, 피고와 피보험자들이 공동으로 원고에게 손해를 입혔다고 보았다. 청구 금액은 지급된 보험금 총액 331,353,409원 중 과다 부분에 대한 배상으로, 민법 제750조(불법행위) 및 제760조(공동불법행위)를 근거로 하였다.
피신청인(보험사) 주장
피고 의사는 상고인으로, 자신의 행위가 정당하다고 주장하였다. 비급여 진료비의 항목별 금액 설정은 의료기관의 자율적 결정이며, 실제로 해당 검사(안축장 측정, 초음파 등)를 시행한 후 청구하였으므로 사실과 다르지 않다고 반박하였다. 다초점 인공수정체 비용을 낮춘 것은 환자 부담 완화 차원이며, 보험사의 손익을 고려할 의무가 없다는 점을 강조하였다. 또한, 피보험자들이 실제 납부한 금액대로 보험금을 청구한 이상 공동불법행위가 성립하지 않으며, 원고의 주장은 의료비 청구 관행을 왜곡한 것이라고 소명하였다.
3. 쟁점 사항
이 사건의 핵심 쟁점은 피고 의사의 비급여 진료비 조정(검사비 상향, 다초점 비용 하향)이 실손의료보험 보험금 청구 과정에서 불법행위(특히 공동불법행위)에 해당하는지 여부이다. 관련 약관 조항을 상세히 분석하면 다음과 같다.
먼저, 원고 보험사가 사용하는 실손의료보험 약관은 금융감독원이 마련한 표준약관과 동일하다. 2016년 이전 표준약관 제3장 제2절(보험금 지급의 면책)에서는 '국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'를 면책사항으로 규정하였으며, 그 구체적 예시로 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'을 명시하였다. 이 조항은 다초점 인공수정체 삽입술이 시력교정 목적(원문: '시력교정술')으로 보아 보험금 지급을 제한하는 근거가 된다.
그러나 다초점 인공수정체가 백내장 수술의 일부로 필수적 기능 개선(시력 회복)인지, 아니면 선택적 시력교정(외모·편의 개선)인지 논란이 지속되자, 금융감독원은 2015.11.30. 표준약관을 개정하였다. 개정 내용(2016년 표준약관 제3장 제2절 추가 조항): '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다.' 이로 인해 다초점 인공수정체 비용(비급여 부분)은 명확히 면책사항으로 제외되었으며, 2016.1.1.부터 시행되었다. 원고 보험사도 이와 동일하게 약관을 개정하였다.
쟁점의 두 번째 측면은 국민건강보험법령과의 연계이다. 「국민건강보험법」 제42조 및 제43조는 요양급여를 원칙으로 하되, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 [별표 2]에 따라 법정 비급여 진료행위(예: 미용 목적 치료)는 건강보험 적용에서 제외되어 의료기관과 환자의 사적 합의로 비용이 결정된다. 다초점 인공수정체는 백내장 수술 시 선택적 옵션이므로 비급여로 분류되며, 검사비(안축장 측정 등)는 수술 준비 과정으로 보험 적용 가능하다.
세 번째 쟁점은 비용 조정의 적법성이다. 피고가 2016년 개정 전후로 검사비를 상향(기존보다 크게 높임)하고 다초점 비용을 하향(공급가보다 낮춤)한 것이 보험금 유발을 위한 고의적 조작인지, 아니면 정상적 가격 설정인지가 핵심이다. 원심은 이를 공동불법행위로 보았으나, 대법원은 법리 오해를 지적하였다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
대법원의 판단은 원심의 법리 오해를 지적하며, 피고와 피보험자들의 행위가 불법행위 요건을 충족하지 않는다고 보았다. 판단 논리를 단계별로 상세히 검토하면 다음과 같다.
4-1. 약관 해석
대법원은 실손의료보험 표준약관의 면책 조항을 엄격히 해석하였다. 2016년 이전 약관에서 다초점 인공수정체는 '시력교정술'로 명시되지 않았으나, 논란을 해소하기 위해 2015년 개정(2016년 시행)에서 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다'고 추가하였다. 이 조항은 다초점 인공수정체의 비급여 부분(단초점 대비 추가 비용)을 명확히 면책으로 규정하며, 백내장 수술의 필수 부분(단초점)은 보장되지만 선택적 다초점 기능은 제외된다. 대법원은 이 개정이 보험금 지급 부담을 줄이기 위한 것이었음을 인정하나, 약관 해석 시 의료기관의 비용 설정 자율성을 침해하지 않는다고 보았다. 즉, 약관은 보험금 지급 기준을 정할 뿐, 비급여 비용의 구체적 금액을 규율하지 않으며, 이는 「보험업법」 제102조(약관의 공정성)와 연계되어 보험사의 보호를 위한 것이지 의료기관의 가격 결정권을 제한하지 않는다.
4-2. 법리적 검토
대법원은 불법행위 성립 요건(민법 제750조: 고의·과실로 위법행위, 제760조: 공동불법행위)을 단계적으로 검토하였다. 첫째, 위법행위 여부: 국민건강보험법령은 모든 진료를 요양급여 원칙으로 하되(「국민건강보험법」 제41조), 비급여는 요양기관과 가입자의 사적 자치에 맡긴다(대법원 2012.6.18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결 참조). 피고가 약관 개정을 염두에 두고 비용을 조정한 것은 인정되나, 이는 환자들에게 일관되게 적용되었고 실제 진료(백내장 수술 및 검사) 후 청구된 것이므로 사실과 다르지 않다. 피보험자들이 납부한 금액대로 보험금을 청구한 점도 문제없다.
둘째, 공동불법행위: 피고와 피보험자들이 보험사에게 '사실과 다른' 보험금을 청구했다고 보기 어렵다. 검사비는 실제 시행된 행위(안축장 측정: 수술 전 안구 길이 측정, 초음파각막두께측정: 각막 상태 평가)에 대한 비용으로, 비급여 항목이라 하더라도 보험 적용 가능하다. 다초점 비용 하향은 환자 부담 완화로 볼 수 있으며, 보험사의 손익을 고려할 계약상·법률상 의무가 없다(「의료법」 제45조: 의료기관의 가격 자율). 원심이 비용 부풀리기를 불법으로 본 것은 법리 오해로, 의료비 청구의 정상적 관행을 무시한 판단이다.
셋째, 손해 발생: 보험금 지급 부담 증가가 인정되나, 이는 불법행위가 아닌 약관·법령의 결과로 보아야 한다. 대법원은 기록상 피고의 행위가 고의적 조작이 아닌 자율적 가격 설정임을 확인하며, 원심의 판단을 수긍할 수 없다고 결론지었다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
부수적으로, 피고의 설명의무(「보험업감독규정」 제7-3조: 보험 모집인의 설명의무)나 환자 동의(「의료법」 제19조: 치료 동의)는 쟁점이 되지 않았다. 피보험자들은 수술 전 다초점 옵션의 비급여 성격을 설명받았을 가능성이 크며, 청구 과정에서 영수증을 검토할 수 있었다. 그러나 대법원은 피보험자들의 청구가 '알았거나 알 수 있었음에도' 불법이라고 볼 근거가 없다고 보아, 설명의무 위반을 인정하지 않았다. 이는 실손보험의 비급여 청구 시 FC(보험설계사)가 환자에게 약관 면책 부분을 명확히 설명해야 한다는 점을 시사하나, 본 사건에서는 의료기관의 책임에 초점이 맞춰졌다.
5. 최종 결정 및 주문
대법원은 원심판결 중 피고 패소 부분(공동불법행위 인정 및 손해배상 일부 인용)을 파기하고, 해당 부분을 서울고등법원에 환송하였다. 환송 이유는 원심의 불법행위 요건 오해로, 재심리 시 비용 조정의 적법성과 실제 진료 여부를 중점 검토할 것으로 보인다. 보험금 지급 범위는 기존 지급액(331,353,409원)을 유지하나, 손해배상 청구는 환송심에서 재결정될 예정이다. 이 판결은 실손의료보험에서 비급여 비용의 자율 설정을 인정하는 중요한 선례로, 보험사가 의료기관을 상대로 한 유사 소송에서 불리할 수 있음을 의미한다. FC는 고객 상담 시 다초점 인공수정체의 면책 여부를 약관(2016년 개정 조항)으로 명확히 안내하고, 비용 청구 시 영수증 검토를 권고해야 한다.