암보험 보장 기준, 가입 시점이 관건
KCD 개정에 따른 보험금 청구 주의 필요
암보험 가입 후 보험금 청구 과정에서 분쟁이 발생할 경우, 가입 당시 적용되던 질병분류 기준이 판단의 핵심이 된다는 업계 전문가들의 조언이 주목받고 있다. 한국표준질병사인분류(KCD)는 의학 발전에 따라 주기적으로 개정되며, 이 과정에서 특정 질병의 분류가 변경될 수 있기 때문이다.
현재 시행 중인 KCD 8차 개정안(2021년)과 과거 5차 개정안(2009년)을 비교하면 '요로 상피성 유두종'과 같은 일부 질병의 분류가 '경계성 종양'에서 '양성신생물'로 변경됐다. 이로 인해 최근 진단을 받은 보험 계약자들이 보험금 지급을 거절당하는 사례가 발생하고 있다. 그러나 금융감독원은 보험 계약 체결 시점의 KCD 기준을 적용해야 한다는 원칙을 분명히 하고 있다.
보험업계 관계자에 따르면, 일부 보험 상품은 약관에 '진단 시점의 KCD 기준 적용'을 명시하기도 한다. FC(보험설계사)들은 고객 상담 시 이 같은 조항의 유무를 꼼꼼히 확인할 필요가 있다. 특히 오래된 암보험 계약을 유지 중인 고객의 경우, 가입 시점과 현재의 KCD 차이로 인해 향후 보험금 청구 시 문제가 발생할 수 있음을 사전에 설명해야 한다.
전문가들은 보험금 청구 거절 시 쉽게 포기하지 말고, 반드시 가입 당시 약관과 적용 기준을 재확인할 것을 권장한다. 보험사 측의 판단이 최종이 아니며, 금융감독원에 이의 제기가 가능하다는 점을 인지하는 것이 중요하다. FC들은 이러한 분쟁 예방을 위해 신규 계약 시 KCD 기준 관련 내용을 명확히 안내하는 등 보다 적극적인 역할이 요구된다.
