보건복지부는 올 하반기에 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하는 기획조사를 실시한다고 밝혔다. 코로나19로 인해 2024년부터 2025년까지 2년간 중단되었던 이 조사는 오는 8월부터 본격적으로 진행될 예정이다. 거짓청구는 실제로 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나, 근무하지 않은 의사가 진료한 것처럼 진료비를 청구하는 행위를 말한다.
거짓청구는 건강보험 재정에 심각한 누수를 초래하는 주요 원인 중 하나다. 연평균 적발 금액은 약 96억 원으로, 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 대표적인 유형으로는 입원일수나 내원일수를 부풀리는 경우, 비급여 진료 후 진료비를 이중청구하는 경우, 실제로 투약하지 않은 약제비를 청구하는 경우, 의료행위 건수를 부풀리는 경우, 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 청구하는 경우, 무자격자가 진료나 조제를 하고 비용을 청구하는 경우 등이 있다.
보건복지부는 조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 오는 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’의 심의를 거쳐 조사 항목과 시기를 확정하고 사전에 예고할 계획이다. 이 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성된다. 또한 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성이 높은 기관을 사전에 분석함으로써 조사의 실효성을 높일 방침이다.
기획조사에서 거짓청구가 확인되면 우선 부당이득금 전액을 환수한다. 여기에 더해 최대 1년간 업무정지 처분이 내려지며, 환자 불편 등을 이유로 업무정지가 어려운 경우 과징금으로 대체할 수 있다. 과징금은 부당금액의 최대 5배까지 부과할 수 있어, 예를 들어 부당금액이 20억 원이면 과징금 최대 100억 원에 환수액 20억 원을 더해 총 120억 원을 징수할 수 있다.
특히 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실을 국민에게 공개한다. 또한 진료기록부를 거짓 작성하는 등 의료법 위반 사항이 적발되면 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 내려질 수 있다. 보건복지부 건강보험정책국장 권병기는 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험에 누수가 발생하지 않도록 철저히 조사하고, 신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구문화를 정착시키겠다”고 밝혔다.
