백내장 수술 보험금 분쟁, 실손보험 제도 개선 시급
보험업계에서 백내장 수술과 관련한 보험금 지급 거부 사례가 급증하며 실손보험 제도 전반의 재정비 필요성이 대두되고 있다. 최근 국회에서 열린 토론회에서는 백내장 수술 후 보험금이 지급되지 않아 환자들이 수백만 원에서 천만 원 이상의 비용을 부담하는 사례가 빈번히 보고됐다. 특히 대법원이 "백내장 수술은 원칙적으로 통원치료에 해당한다"는 판결을 내린 이후, 보험사들의 지급 기준이 더욱 엄격해지면서 분쟁이 늘어난 것으로 분석된다.
실손보험 관련 소비자 피해구제 건수만 작년 331건 중 90%가 계약불이행으로 집계됐다. 이 중 상당수는 비급여 진료항목인 도수치료 및 백내장 수술과 관련된 것으로, 보험사의 지급 거부 또는 과도한 삭감이 주요 원인으로 지목됐다. 문제는 백내장 수술이 국내에서 가장 빈번하게 이루지는 수술 중 하나라는 점이다. 연간 63만 건 이상 시행되지만 평균 입원일수가 1.1일에 불과해 입원 필요성에 대한 해석이 분분하다.
의료계와 소비자들은 보험사의 비대면 의료자문 시스템을 문제로 꼽는다. 자문의사의 판단 기준이 공개되지 않은 채 익명으로 진행되며, 입원 필요성을 과도하게 제한하는 경향이 있다는 것이다. 특히 고령자나 합병증 위험군의 경우 의료적 판단이 필요함에도 일률적인 기준이 적용되면서 피해가 확대되고 있다. 일각에서는 독립손해사정사 제도 도입이나 자문의사 실명 공개 등의 개선안을 제시하며 보다 투명한 심사 절차를 요구하고 있다.
보험업계 관계자들은 "FC(보험설계사)들이 고객 상담 시 비급여 항목에 대한 보상 한계를 명확히 설명해야 한다"고 강조한다. 특히 백내장 수술과 같이 다빈도 질환이면서도 보험금 지급 기준이 복잡한 경우, 계약 전 충분한 안내가 필수적이라는 지적이다. 또한 보험사들은 판례 변화에 따른 약관 개정 시 소비자 이해를 돕는 체계적인 교육이 수반돼야 한다는 의견도 제기됐다.
전문가들은 단순히 입원 여부가 아닌 치료의 필요성과 적정성을 중심으로 한 보험금 지급 기준 마련이 시급하다고 입을 모은다. 해외에서는 외래 중심 치료가 확산되는 추세인 반면, 국내에서는 입원과 통원 간 보상 격차로 인해 의료 현실이 왜곡되고 있다는 지적이다. 보험업계와 의료계, 소비자 모두가 납득할 수 있는 합리적인 제도 개선이 이뤄져야만 지속 가능한 보험 시장이 조성될 전망이다.
