# 고난도 심장 시술, 건강보험 관리 체계로 편입…변화의 핵심은 '선별적 적용'
심장 치료 분야에서 새롭게 도입되는 고난도 시술들이 건강보험 적용 대상에 포함되는 사례가 늘어나고 있다. 단순히 급여 항목이 확대되는 수준을 넘어, 어떤 환자에게 어떤 조건에서 기술을 적용할지에 대한 관리 기준이 세분화되는 방향으로 변화하고 있다. 대표적인 사례는 심방세동 치료에 사용되는 펄스장절제술(PFA)로, 보건복지부는 지난달 17일 관련 고시를 개정해 이 시술을 별도 항목으로 신설했으며 5월 1일부터 시행에 들어갔다.
PFA는 고전압 전기장을 활용해 심근세포만 선택적으로 손상시키는 방식으로, 기존 고주파절제술이나 냉각절제술보다 주변 조직 손상 위험이 낮아 차세대 부정맥 치료법으로 주목받고 있다. 건강보험심사평가원은 기본 시술 외에도 중격천자, 하대정맥·삼첨판륜 협부 선형절제술 등 세부 항목에 대한 별도 산정 기준도 마련했다. 이는 신기술의 적용 범위를 정밀하게 통제하려는 의도로 풀이된다.
경피적 승모판막 재치환술(TMVR)도 지난 3월 1일부터 선별급여 80% 대상에 포함됐다. 선별급여는 비용 효과성이나 재정 영향에 대한 추가 검토가 필요한 기술에 적용되는 방식으로, 환자가 일정 수준의 본인부담을 유지한 채 건강보험 체계 안에서 관리된다. 이는 신기술의 보험 적용이 단순히 비용 부담을 없애기보다는 환자와 건강보험, 의료기관 간 비용 분담 구조를 재편하는 과정임을 보여준다.
급여 적용 기준도 질병명 중심에서 환자 상태 중심으로 전환되고 있다. 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)의 경우 증상이 있는 중증 대동맥판막협착증 환자를 대상으로 하되, 수술 위험도와 연령, 수술 가능 여부, 심장통합진료 결과 등이 급여 판단에 반영된다. 특히 TAVI는 순환기내과·심장혈관흉부외과·마취통증의학과·영상의학과 전문의가 모두 참여하는 다학제 진료를 필수 조건으로 규정하고 있어, 치료 결정 과정 자체가 보험 관리의 대상이 되고 있다.
신의료기술의 건강보험 등재 심사 기간은 여전히 과제로 남아 있다. 국회 보건복지위원회 서미화 의원이 심평원 자료를 분석한 결과, 평균 심사 기간이 약 300일에 달했으며 일부 기술은 3000일 넘게 결론이 나지 않은 사례도 있었다. 보험업계는 고령화 추세와 맞물려 심방세동, 대동맥판막협착증 등 고령 환자 비중이 높은 질환의 치료비 부담이 지속적으로 증가할 것으로 전망한다. 업계 관계자들은 건강보험의 기능이 단순 비용 보장을 넘어 기술 도입 기준과 비용 분담 구조를 결정하는 관리 체계로 진화하고 있다고 평가하고 있다.
