# 고가 심장 시술 잇단 건보 적용…관리 체계도 세분화
심장 분야 신의료기술이 잇따라 건강보험 체계에 진입하면서 보험 급여 관리 방식에도 큰 변화가 감지되고 있다. 단순히 보장 범위를 넓히는 수준을 넘어, 어떤 환자에게 어떤 조건으로 시술을 허용할지 기준을 세분화하는 방향으로 전환되고 있다는 평가다. 대표적인 사례가 심방세동 치료에 쓰이는 펄스장절제술(PFA)이다. 보건복지부는 지난달 17일 관련 고시를 개정해 이 시술을 별도 항목으로 신설했고, 이달 1일부터 시행에 들어갔다.
PFA는 고전압 전기장을 활용해 심근세포만 선택적으로 손상시키는 기술로, 기존 고주파나 냉각 방식과 달리 주변 식도나 신경 조직 손상 위험이 낮아 차세대 부정맥 치료법으로 주목받아 왔다. 건강보험심사평가원은 기본 시술 외에도 중격천자, 하대정맥·삼첨판륜 협부 선형절제술 등 추가 시술 항목에 대한 별도 산정 기준을 함께 마련했다. 경피적 승모판막 재치환술(TMVR) 역시 지난 3월부터 선별급여 80% 대상에 포함되며 건보 체계 안으로 편입됐다.
이 같은 흐름은 고가 심장 시술의 보험 적용 방식이 단순한 비용 지원에서 관리 체계로 진화하고 있음을 보여준다. 특히 비용 효과성이나 재정 영향에 대한 추가 검토가 필요한 기술은 선별급여로 편입해 일정 수준의 본인부담을 유지한 채 관리하는 방식이 확대되고 있다. 적용 기준도 질병명 중심에서 환자 상태 중심으로 전환 중이다. 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)의 경우 증상이 있는 중증 대동맥판막협착증 환자를 대상으로 하되, 수술 위험도와 연령, 심장통합진료 결과 등이 급여 판단에 반영된다.
고난도 심장 시술에서는 치료 결정 과정 자체도 보험 관리 대상이 되고 있다. TAVI는 순환기내과, 심장혈관흉부외과, 마취통증의학과, 영상의학과 전문의 전원 동의를 거쳐야 시술 여부가 결정된다. 의료계에서는 이 같은 다학제 통합진료에 대한 별도 보상과 수가 현실화가 필요하다는 목소리가 나온다. 업계 관계자는 "고난도 심장 시술은 환자 선별, 다학제 판단, 응급 대응 체계까지 포함된 복합적 구조"라며 "보험 수가도 이를 반영해야 한다"고 지적했다.
신의료기술 도입 속도와 보험 적용 시점의 괴리는 여전히 숙제로 남아 있다. 국회 보건복지위원회 서미화 의원이 심평원 자료를 분석한 결과, 신의료기술의 건보 등재 결정까지 평균 약 300일이 소요되는 것으로 집계됐다. 일부 기술은 3000일 넘게 결론이 나지 않은 사례도 있다. 보험업계는 고령화와 함께 심방세동, 대동맥판막협착증, 승모판막 질환 등 고가 심장 시술 수요가 더욱 늘어날 것으로 전망하며, 건강보험의 관리 기능이 점차 확대될 것이라고 내다보고 있다.
