도수치료 관련 실손의료보험 분쟁에서 새로운 판단 기준이 제시되며 보험금 지급 여부에 대한 객관성 확보가 시급하다는 목소리가 높아지고 있다. 그동안 소비자와 보험사 사이에서 치료의 필요성과 횟수를 두고 줄다리기가 반복되던 도수치료 사례에서, 이제는 단순한 치료 이력보다 치료 전후의 의학적 변화가 핵심 기준으로 자리 잡고 있다.
기존에는 약관상 도수치료에 대한 명시적인 횟수 제한이 없어, 치료를 받았다는 사실 자체를 보험금 청구의 정당화로 받아들이는 시각이 많았다. 그러나 반복적인 치료가 진정한 치료 목적에서 비롯된 것인지, 아니면 경제적 유인에 의한 과잉진료인지에 대한 의문이 제기되며, 보험사들은 지급 거절을 늘려왔다. 이 과정에서 분쟁은 점점 구조화된 판단 기준의 필요성을 부각시켰다.
업계 분석에 따르면, 이번에 제시된 판단 기준은 치료 필요성과 효과성을 평가할 때 관절가동범위(ROM), 통증척도(VAS·NRS), 영상의학 소견, 근력평가(MMT) 등 최소 두 가지 이상의 객관적 검사 결과를 요구한다. 이는 단순한 증상 호소나 치료 횟수에 따른 기계적 결정에서 벗어나, 치료 행위 자체의 의료적 타당성을 조명하겠다는 의미로 해석된다.
이러한 기준은 보험사에게도 부담을 주며, 보험금 거절 시에도 주관적 판단이 아닌 구체적인 의학적 근거 제시가 필수적이게 됐다. 동시에 의료기관은 치료 기록을 보다 체계적으로 작성하고, 재평가 시점에 대한 기록을 갖춰야 하는 책임이 커졌다. 이는 실손보험 제도의 신뢰성 제고라는 큰 틀에서 긍정적인 방향으로 평가된다.
장기적으로는 도수치료에 대한 전반적인 관리 체계가 보험 적용 여부와 무관하게 정비될 필요가 있다는 지적이 제기된다. 지금까지의 모호한 기준이 분쟁을 부추겼다면, 앞으로는 치료 빈도와 목적, 효과 입증의 일관성 있는 프레임이 필요하다. 실손보험의 본질은 불필요한 치료까지 보장하는 것이 아니라, 필요한 치료에 대한 정당한 보상을 실현하는 데 있다.
