5세대 실손의료보험이 또다시 출시 지연 국면에 접어들며 보험시장 전반이 불확실성에 휩싸였다. 당초 4월 도입이 점쳐졌으나, 관련 부처의 검토 절차가 늦어지면서 5월 이후로도 미뤄질 가능성이 제기되고 있다. 금융감독원 이찬진 원장은 지난달 26일 기자간담회를 통해 구체적인 일정이 관계 기관의 결정에 달려 있다고 언급하며, 당국 차원에서의 명확한 발표가 어렵다고 전했다.
이번 개편안은 실손보험이 지속 가능한 상품으로 자리잡기 위한 구조적 전환점으로 평가받는다. 비급여 항목을 중증과 비중증으로 분류해 보장을 차등 적용하는 게 핵심이다. 산정특례를 받는 중증 질환에 대해서는 기존 수준의 보장을 유지하거나 강화하고, 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한을 500만원으로 설정할 예정이다. 반면 비중증 치료는 입원 본인부담률을 50%로 끌어올리고, 통원 시에는 5만원 또는 비용의 절반을 본인이 부담하게 된다.
도수치료, 체외충격파, 전립선 결찰술 등은 보장 대상에서 제외되며, 미용·성형 목적의 시술이나 신의료기술, 일부 근골격계 주사제도 면책 처리된다. 보험업계 추산에 따르면 이로 인해 신상품 보험료는 기존보다 약 30% 수준으로 낮아질 전망이다. 이는 지난 1세대부터 이어진 실손보험 손해율 관리 기조의 정점으로, 세대 갱신마다 강화된 리스크 조절 장치가 적용된 흐름을 계승한 것이다.
그러나 소비자 입장에서는 실제 의료비 부담이 예상보다 커질 수 있다는 우려가 제기된다. 산정특례에 포함되지 않더라도 고액이 드는 시술이 많다는 점에서, 비중증 범주에 포괄되면 실질적인 보장 축소로 이어질 수 있다는 지적이 나온다. 반면 고액 중증 치료에 상한선이 도입된 점은 의료비에 대한 소비자 안정망이 강화된 긍정적 요소로 꼽힌다.
시장은 실손의 보장 성격이 근본적으로 변화할 것으로 내다보고 있다. 전통적으로 대부분의 의료비를 커버하던 실손의 역할이 중증 중심으로 좁혀지면서, 보완적 장치로 정액형 담보인 진단비나 특정질병 보험에 대한 수요가 확대될 가능성이 높아졌다. 상품 구조의 재편이 불가피해질 것으로 보이는 가운데, 보험업계는 정부의 최종 결정을 주시하며 출시 준비를 마무리하고 있다.
