비만 치료와 관련한 보험금 지급 거부 사례가 잇따르며 보험업계와 소비자 사이에 갈등이 깊어지고 있다. 실손보험 가입자가 위소매절제술을 받은 후 보험금 지급을 신청했지만, 보험사 측은 치료 목적을 ‘비만 자체의 감량’으로 판단하며 보상 대상에서 제외했다. 주된 진단명이 비만으로 분류되며, 합병증 치료가 아닌 경우 보험 적용이 어렵다는 방침에 따른 결정이다.
또 다른 사례로, 고혈당증 환자가 처방받은 식욕억제제 ‘삭센다’ 주사제에 대해서도 보험사가 비보상 결정을 내렸다. 이 약제는 국민건강보험 기준상 비급여 항목으로 분류돼 있으며, 일상생활에 큰 지장이 없는 경우 사용 시 실손보험 적용이 불가능하다는 해석이 적용됐다. 환자 측은 명확한 진단이 존재했음에도 불리한 해석이 적용됐다고 반발하고 있지만, 약관 해석상 보험사의 결정은 유효한 것으로 간주되고 있다.
이 같은 사례들은 실손보험의 보상 범위와 건강보험 급여 기준 간 괴리에서 비롯된 문제로 분석된다. 보건복지부 고시에 따르면 비만 자체는 비급여 대상이지만, 고혈압·당뇨병 등 합병증 치료 목적으로 수술이나 약물이 사용될 경우 요양급여가 가능하다. 따라서 치료 목적의 명확한 입증이 보험금 수령 여부를 가르는 핵심 변수로 작용하는 것이다.
보험업계는 비만을 질환으로 인정하면서도, 그 치료가 체중 감량 중심일 경우 ‘중점 치료 목적’ 판단에서 보상 대상에서 벗어난다고 설명하고 있다. 이는 실손보험 약관상 ‘일상생활에 지장이 없는 경우’의 치료에 보상하지 않는 조항과 맥을 같이 한다. 보험금 지급 여부는 진료 기록상 주 진단명과 치료 목적의 해석에 크게 좌우되는 만큼, 동일한 수술이라도 급여 여부가 달라질 수 있다.
전문가들은 비만 치료에 대한 사회적 인식 변화와 함께 보험제도의 명확한 개선이 필요하다고 지적한다. 현재의 약관 체계가 질환의 복잡성을 충분히 반영하지 못하고 있으며, 소비자들의 예측 가능성을 저해하고 있다는 비판도 제기된다. 비만이 명백한 질환임에도 보험 처리에서 제외되는 현실은 제도적 재고가 요구되는 지점이다.
