비만 치료와 관련된 의료 서비스에 대한 실손보험이 적용되지 않는 사례가 속출하면서 소비자들의 혼란이 커지고 있다. 최근 병원에서 비만 수술을 받은 일부 환자들이 고혈압 및 고지혈증 등의 합병증을 동반했음에도 불구하고, 실손보험금을 지급받지 못한 것으로 확인됐다. 보험사들은 치료 목적의 주된 진단이 비만일 경우 보상 대상에서 제외한다는 약관을 근거로 결정을 내리고 있다.
또 다른 사례로, 고혈당 증상을 관리하기 위해 ‘삭센다’ 주사제를 처방받은 환자도 동일한 처지에 놓였다. 해당 약제가 건강보험 급여 대상이 아닌 전액 비급여 항목으로 분류되면서, 실손보험사 역시 보상을 거부했다. 의료진의 진단명과 처방 여부를 떠나 일상생활에 지장이 없다고 판단되면 보상 범위에서 배제된다는 점이 결정적인 기준이 되고 있다.
이 같은 판정은 실손보험 약관의 해석 기준과 국민건강보험의 고시 내용에 뿌리를 두고 있다. 대부분의 보험사는 한국표준질병사인분류(KCD)상 비만을 질병보다는 관리 대상으로 분류하며 보상에서 제외하고 있으며, 건강보험 역시 비만 자체는 비급여로 취급하고 있다. 다만 당뇨병이나 고혈압 등 합병증 치료를 위한 수술이나 약물 사용은 요양급여로 인정되며, 이 경우에 한해 실손보험의 보상 가능성이 열려 있다.
문제는 치료 목적의 구분이 명확하지 않아 동일한 수술이나 약물이라도 보험 적용 여부가 달라질 수 있다는 점이다. 위소매절제술이나 식욕억제제 처방이 단순 체중 감량 목적이라면 보상이 불가하지만, 합병증 치료를 위한 치료 계획이라면 급여 적용이 가능해진다. 이 과정에서 진료기록에 어떤 질환을 주된 진단으로 삼았는지가 핵심 요소로 작용한다.
소비자 입장에서는 치료 전 보험 적용 여부를 사전에 명확히 파악하기 어렵다는 점에서 논란이 지속될 전망이다. 비만이 단순한 라이프스타일 문제를 넘어 의학적으로 인정된 질환임에도 불구하고, 보험 시스템 내에서는 여전히 예방 또는 미용 치료와 유사한 위치에 머물고 있다. 보험업계에 따르면 이는 실손보험의 보장 범위를 과도하게 확대할 경우 보험료 급등으로 이어질 수 있다는 리스크 관리 차원의 결정으로 해석된다.
